JAMA评论：该叫停“阴道回春术”？_风闻

　　首个围绝经期CO2点阵激光治疗的随机双盲对照研究出炉。

　　作者 | 燕小六

　　当地时间2018年7月，美国食品和药品管理局（FDA）发布警示：慎用“阴道回春术”的说法。

　　根据FDA资料，“阴道回春术”的概念是设备生产商打造的噱头。其技术学名为“二氧化碳（CO2）点阵激光治疗”。

　　2011年，该技术首次被证明可改善阴道萎缩的临床和病理学症状。我国《绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（2020年）》对该治疗也有介绍。称其通过破坏阴道局部表面组织，致炎症反应，以引起修复性变化。这些变化能促进黏膜上皮及其血管内皮增殖，产生更多的胶原蛋白和弹力纤维，改善血液循环，最终改善生殖泌尿系统黏膜萎缩导致的各种症状。

　　“医学界”发现，相关疗法在我国不少医院的妇科、康复科、医疗美容科、泌尿科、整形科皆有开展。今年12月将召开的“2021年中华医学会整形外科学分会第十九次全国学术交流会”，设有相关议题。同时，一些美容机构也引入相关设备和疗法，命名为“私密青春激光”“私密激光护理”“激光私密紧致”等。

　　但FDA在其警示中称：“‘阴道回春术’等说法会误导患者。”FDA还指出，仍缺少CO2点阵激光治疗及相关设备的有效性和安全性研究，已发现阴道灼伤，疤痕，性交时疼痛以及治疗后反复或持续疼痛的病例。

　　也是在2018年，澳大利亚药品管理局（TGA）开始审查CO2点阵激光治疗相关研究、证据。

　　2021年10月，JAMA发表澳大利亚文章，被指填补了相关领域的研究空白。这是首个针对该治疗的单中心随机双盲安慰剂对照研究，是目前观察时间最长、涉及人数最多的。同期，JAMA配发评论称，根据澳大利亚研究结果，或许“是时候暂停使用阴道激光”。

　　真假治疗后，结果似无显著差异

　　该澳大利亚研究共招募85名绝经女性，平均年龄为57岁。她们都被诊断患有绝经期泌尿生殖系综合征（GSM），症状严重到必须求医问药。

　　GSM这一说法最早出现于2014 年，由国际妇女性健康研究学会（ISSWSH）和北美绝经学会（NAMS）联合发布，此后正式取代临床曾广泛使用的“萎缩性阴道炎”“外阴阴道萎缩”等术语。

　　时任NAMS执行主任的Margery Gass指出，GSM是一个中性词，准确描述了围绝经期或绝经后妇女，因雌激素和其他性激素水平改变而出现的一系列症状和体征，包括：

　　生殖道萎缩症状：外阴阴道干涩、 烧灼、刺激、瘙痒、性交后出血或裂伤、阴道分泌物异常等；

　　泌尿道萎缩症状：尿频、尿急、排尿困难、反复的下尿路感染以及合并尿失禁等；

　　性功能障碍症状：性欲下降、性交痛、性交困难等。

　　这一问题非常普遍。《绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（2020年）》显示，我国绝经1年女性的GSM患病率为 64.7%，绝经6年者患病率达84.2%。若不治疗，症状会随着年龄增长及绝经时间延长而逐渐加重。

　　在澳大利亚研究中，85名受试女性被分为两组。第一组有43人，共需完成3次CO2点阵激光，治疗间隔为4-8周。另一组为对照组，接受“安慰剂假治疗”。

　　研究小组称，要得出有效结论、支持CO2点阵激光治疗能改善GSM症状，VAS和VSQ这两个关键指标应有显著变化，治疗组得分至少要较对照组低50%。

　　VAS是指“视觉模拟评分”。在纸上面划一条横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端是100，表示剧痛。受试者根据自我感觉，在横线上划一记号，表示疼痛程度。

　　VSQ是指“外阴症状问卷”。0分表示无症状；20分表示症状非常严重。

　　2020年6月30日，受试者完成最后一次随访。结果显示，从基线到治疗后12个月，两组在GSM症状改善方面没有显著差异。激光治疗组和对照组的VAS评分为-17.2 vs -26.6（95% CI，–28.6 to 47.5），VSQ评分为-3.1 vs -1.6（95% CI，–5.9 to 3.0），均未达到主要临床终点。

　　研究还设置一些次要结局，包括生活质量评分（0-100分，分数越高表示生活质量越佳）、阴道健康指数（5-25分，分数越高表示健康状况越好），以及阴道组织学（绝经前或绝经后状态）。两组受试者在这3方面也未有明显差异。

　　就治疗安全性看，两组都没有严重不良事件的报告。激光组报告16例不良事件，安慰剂组报告17例，主要是生殖道疼痛/不适、分泌物改变和下尿路症状。

　　图片来源于JAMA

　　为何临床争议不断？

　　针对澳大利亚前述研究，JAMA配发评论呼吁，应将CO2点阵激光治疗限制在研究环境内，直到有更高质量的证据支持其效果和安全性后，才运用于临床。

　　这篇评论引用了美国FDA早前的警示。比如，指出“阴道回春术”和/或阴道美容是定义不明的概念，是设备生产商的包装、营销，称其能解决一系列问题。以及，过往FDA仅批准激光等基于能量的治疗，用于去除尖锐湿疣（生殖器疣），或破坏癌前病变的宫颈、阴道组织等。

　　“医学界”发现，无论是2018年的FDA警示，还是前述JAMA研究，都在临床引起极大争议。

　　美国哈佛医学院妇产科教授Hope Ricciotti博士曾发文表示关切，称这“可能限制GSM患者获得创新治疗”，以及“担心FDA声明被误解，由此导致研究和思想停滞。”

　　“一些妇科医生，包括我在内，会为绝经后、手术或癌症治疗后出现阴道症状者提供激光治疗。”美国西北大学妇产科临床教授Lauren Streicher接受NPR采访称，有可靠的医学文献支持，这一方法对不能耐受雌激素治疗的绝经女性，意义重大。

　　美国斯坦福大学妇产科助理教授Eric Sokol曾主导过相关研究。2017年，其发表一项小型研究称，绝经后阴道疼痛和干涩者经CO2点阵激光治疗，获得阳性结果的风险最低。

　　上海市第一人民医院泌尿外科副主任医师文伟从事过相关治疗，患者反馈普遍较好。他告诉“医学界”，JAMA所发的澳大利亚研究，存在设计偏差，或导致其与现实差异很大。

　　“凡是称为‘综合征’的疾病，往往涵盖一大类症状，目前的医疗水平难以对其进行精准化分析和评估。在这一前提下，不同科室医生对症状的关注，会有所不同。比如，泌尿科医生接诊到GSM患者，主要想的是改善尿失禁；妇科更关注阴道烧灼、疼痛、瘙痒等。而患者对治疗效果的需求也有差异。”文伟指出，有人希望改善生殖道弹性，有的想提升水润度、不再干涩，也有的只想没炎症、不漏尿。既然出发点不同，研究一定要去鉴定评估。

　　同时，不同女性发生GSM的生理基础不同。部分女性绝经后，激素水平大幅下降，体内蛋白质大量流失，致其生理性损伤严重，阴道黏膜薄、功能不稳定。其生殖道像块盐碱地，本身没有原料了，无论怎么打激光，都无法达到刺激血液循环、促进胶原蛋白生成的目的。症状改善也就无从谈起。

　　因此，GSM强调“多方位综合治疗”，包括联合补充激素、增加蛋白质摄入等。而在澳大利亚研究中，在研究开始前，所有受试者都被要求，至少停用雌激素6个月。

　　最后，文伟认为，CO2点阵激光治疗类似于“靶向治疗”，有些治疗无效是靶点没找准。以尿失禁为例，问题根源可能在黏膜、肌肉或筋膜层。激光治疗对黏膜和肌肉会产生作用，但对筋膜没用。

　　《绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（2020年）》参考国内外多份指南、共识称，CO2点阵激光在缓解GSM所致泌尿系统症状方面作用明显，可联合阴道保湿剂或润滑剂治疗，或作为阴道保湿剂或润滑剂治疗无效后的补充治疗。

　　同时，CO2点阵激光治疗与雌激素疗效相当，一定程度上可缓解外阴阴道黏膜萎缩症状，对缓解轻、中度压力性尿失禁显示出明显的治疗效果；对GSM相关的性交痛症状也有较好的治疗效果，但对性功能障碍的改善，不如阴道雌激素治疗。

　　别去美容机构做医学治疗！

　　针对CO2点阵激光治疗的安全性问题，NPR援引Lauren Streicher等多名专家采访表示，它在不同机构、不同医生的操作下，风险不同。

　　《绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（2020年）》指出，在正规医疗机构，激光治疗可能存在的安全性风险包括阴道烧伤、瘢痕形成以及由此引起的性交痛、反复或慢性疼痛。这和FDA早前警示的风险一致。

　　“总体上，激光风险较低。基于此，国内外的共识都表示，间隔6-12个月可以重复做、维持疗效。”文伟指出，对有些患者来说，医生可能会调高强度，致治疗出现轻微创伤，因为“旧的东西不破坏掉，新的东西不会长出来。”

　　但这一技术进入美容机构后，导致疤痕、慢性疼痛等风险系数大增。

　　“我有一名患者，先去美容机构接受激光治疗，症状没有缓解。后来她去看妇科，被确诊卵巢癌。”对于遭受绝经后疼痛或不适的女性，Lauren Streicher强烈建议其先去妇产科或泌尿科就诊，以完成检查、明确原因。

　　Lauren Streicher还表示，非常支持FDA提出的慎用“阴道回春术”的说法。“阴道年轻化是一门有利可图的生意，有些人想靠激光手术赚钱，就会去营销。“

　　资料来源：

　　[1].Effect of Fractional Carbon Dioxide Laser vs Sham Treatment on Symptom Severity in Women With Postmenopausal Vaginal Symptoms A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(14):1381-1389. doi:10.1001/jama.2021.14892

　　[2].Time for a “Pause” on the Use of Vaginal Laser. JAMA. 2021;326(14):1378-1380. doi:10.1001/jama.2021.14809

　　[3].Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on efforts to safeguard women’s health from deceptive health claims and significant risks related to devices marketed for use in medical procedures for “vaginal rejuvenation”. FDA

　　[4].绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识. 中华妇产科杂志. 2020年10月第55卷第10期

　　[5].Despite FDA Caution, Doctors Say Lasers May Help With Vaginal Pain And Dryness. NPR