如何预防脑梗死、脑出血？_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-10-17 09:02
俗称的脑梗死和脑出血有一个统一的名词：脑卒中。
两者有很多相似之处，所以被合称“脑卒中”；但也有很多不同的方面，所以有不同的规范名词：①缺血性脑卒中；②脑出血。
脑卒中其实属于心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)。（可参看《如何预防心血管疾病（1）：血脂控制》）
一，中国有着世界范围内最严重的脑卒中负担
中国每年每10万成年人新增246.8人发脑卒中，而每年每10万成年人有114.8人死于脑卒中。请注意，该数据只囊括≥20岁的人，没有讨论未成年人。
中国东北地区的脑卒中发病率和死亡率最高，发病率是每年每10万人新增365.2；而死亡率为每年每10万人有158.5死于脑卒中。
发病率最低是西南地区为每年每10万人新增153.7，而死亡率最低的华南地区为每年每10万人有65.0死于脑卒中。
实际上，全世界范围内的≥25岁人群里，其患脑卒中的终生风险约为25%；
所以，如何预防脑卒中是非常重要、也很现实的健康问题。
本篇仅限于讨论≥20岁人群；未成年人的脑卒中风险偏低，而且其病因相对独特，将另外讨论。
中国人抽烟多，盐多，是导致脑卒中负担重的重要原因
二，≥20岁人群的脑卒中病因
缺血性脑卒中跟脑出血有着共同的病因，比如：高血压。但其实两者还有很多不同之处。所以，本篇会分开讨论。
1，缺血性脑卒中
目前通常会根据TOAST分类法来找可能的病因。因为该方法是一个引导医生根据临床表现（ 症状、体征、MRI表现等）寻找病因的框架体系。
5个TOAST亚型分别为：
大动脉粥样硬化
心源性栓塞
小血管闭塞
其他确定病因所致的脑卒中
病因不明的脑卒中
很显然，普通老百姓不是医生。按照这个框架找病因是医生的事情，而我们要懂得是哪些导致了我们易有缺血性脑卒中；从而找办法预防它。
缺血性脑卒中常见病因有：
高血压（导致动脉硬化、小血管闭塞）
高血脂（导致动脉硬化、小血管闭塞）
糖尿病（导致动脉硬化、小血管闭塞）
吸烟（导致动脉硬化、小血管闭塞）
喝酒（导致动脉硬化、小血管闭塞、房颤）
房颤（心源性）
心脏瓣膜病变（心源性）
心肌梗死、心衰（心源性）
先心病（卵圆孔未闭、房间隔膨出瘤等）
血液病（其他确定病因的脑卒中）
实际上还有一些相对不常见，但也并不罕见的病因：
烟雾病（亚裔常见）
纤维肌性发育不良
血管炎病变（多发性大动脉炎、系统性红斑狼疮等等）
Fabry病
毒品
当然还有很多罕见的遗传性问题所致血管病变等等。客观说，没有好的办法预防。这就不讨论了。
2，脑出血
脑出血可以根据解剖学分为两个类型：①脑内出血；②蛛网膜下腔出血
脑内出血主要的病因有：
高血压性血管病
脑淀粉样血管病
血管畸形（动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘 等）
喝酒
吸烟
脑肿瘤
血管炎
烟雾病
药物滥用
蛛网膜下腔出血的主要病因有：
高血压
吸烟
喝酒
动脉瘤
血管畸形
药物滥用
心脏问题可导致心源性脑卒中
三，如何预防脑卒中？
这可能是大家最关心的话题。但叙述病因是为了让大家知道预防的方向。从干预的角度来讲，我们要做的就是：
生活方式干预
疾病筛查
药物干预
1，生活方式干预
很显然，高血压、高血脂、糖尿病、抽烟、喝酒、高体重等等是最常见的原因。
那么用盐勺控制每天的食盐摄入量、每天足够多的运动；不抽烟、不喝酒、控制体重这就是最好的预防了。因为这样做益处极大，副反应几乎是0；
为什么中国脑卒中的发病率那么高，死亡率那么高？
食盐摄入量高、肥胖、抽烟多、喝酒多是重要原因。
2，疾病筛查
找到可能的基础病因，从而做针对性的干预。那么有哪些可以肯定的筛查的基础病因？
**高血压：**对于体型正常的成年人，建议40岁开始每年筛查；对于体型肥胖的成年人，应尽早筛查；
**糖尿病：**普通人45岁开始筛查；体型肥胖、家族有糖尿病病史者、有明确高血压、妊娠期糖尿病者、高脂血症者等应尽早筛查。
**高血脂：**一般男性35岁开始、女性45岁开始；但有高血压、糖尿病、家族早发冠心病脑卒中史者，男性应25岁开始，女性30岁开始。（具体参考《如何预防心血管疾病（1）：血脂控制》）
**房颤：**美国USPSTF在2018年的报告里认为：尚无足够证据评判普遍筛查房颤的利弊；但AF-SCREEN国际合作组织认为：可以对≥65岁者等高危者做筛查。
**脑内动脉瘤：**2名或更多一级亲属共患脑内动脉瘤、有常染色体显性遗传性多囊肾的人应做筛查；其他人似乎是没必要的。（但尚未就家族性醛固酮增多症、二叶式主动脉瓣畸形、埃勒斯-当洛斯综合征、弹力纤维性假黄瘤等与动脉瘤形成相关的遗传性综合征达成共识）
**烟雾病：**是否筛查该病尚未达成共识。
**纤维肌性发育不良：**是否筛查该病尚未达成共识；但家属里该疾病者做超声筛查似乎是有益的。
3，隐源性脑卒中病人的筛查
已发生了脑卒中，但却找不到明确病因；则考虑做一些特定疾病筛查。这点应咨询脑卒中方面的专家。
这主要筛查的有：
疑似烟雾病、纤维肌性发育不良者应做相关检查
疑似心源性时却没有充分证据时，长程心脏监测筛查房颤
疑似心源性却找不到充分证据时，心脏超声（包括造影）筛查卵圆孔未闭是否为脑卒中病因
心脏超声筛查心肌肥厚与否。心肌肥厚的可能病因有Fabry病等
对疑似者，筛查抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、高同型半胱氨酸血症等
其他：肺血管检查评估是否有肺动脉畸形、疑似线粒体脑肌病等
4，药物干预
对于已经明确发生过脑卒中的病人，如何预防再发脑卒中则另行讨论。这里主要是讨论尚未发生脑卒中的高危疾病患者。
①建议所有人的血压应控制在＜130/80mmHg；如生活方式未能起效则启动药物干预。
②根据心血管风险选择血脂目标；必要时启动他汀、或其他药物实现血脂达标。
③对于明确的糖尿病患者，应该规范治疗。强调以预防心脑血管并发症为目标的治疗。
已发生脑卒中的患者，应尽可能明确病因，从而预防再发
四，提醒点
为什么对「尚未发生脑卒中者」不做某些疾病的筛查？这是因为早发现疾病未必会获益。比如，没有脑动脉瘤家族史者，我们不筛查脑内动脉瘤。
同时，对于已经有脑卒中病史者，应尽量找到可能病因。从而预防脑卒中再发。
补充阅读：
2，《慢性肾脏病的治疗（下）》
4, 《为什么治疗糖尿病时，还要降血压、降血脂？》
参考资料：
Uptodate临床顾问