感染新冠病毒后，该如何治疗？（第2版，2021年10月2日更新）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-10-02 15:20
本篇是对笔者第一版的更新。
这是一个非常困难的专题。笔者参考了Uptodate临床顾问、WHO的相关指南、以及最新的临床试验等信息，并根据中国疫情控制的要求，从而提出个人的建议。
请注意，笔者尽可能寻求可靠的证据，但推荐部分是基于笔者个人的判断。
一，病毒暴露后的隔离与检测
对于欧美等国来说，他们并不寻求找出所有的感染者。但中国对疫情控制的需要，我们会尽可能找出所有的感染者，并集中管理。所以，所有跟病毒感染者有密切接触史，视作为新冠病毒暴露。
1，接种过疫苗
任何疫苗都不能确保暴露于病毒后不被感染。因此，接种疫苗后有暴露于病毒的病史，也应该接受隔离。（疫情防控需求，强烈推荐）
完成疫苗接种者，预期隔离21天为宜；期间建议病毒核酸检测至少4次。（缺乏证据，但强烈推荐）。具体检测细节参考《新冠病毒感染的诊断》。
没有完成疫苗接种者，预期隔离28天；期间建议病毒核酸检测至少5次。（缺乏证据，但强烈推荐）
疫苗接种者，如无发热、咳嗽等疑似新冠感染后症状，不应胸部CT检测。因为胸部CT检测对预后没有提示价值[1-2]。毕竟，疫苗接种者的感染前置概率显著偏低。（低质量证据，强烈推荐）。
在病毒暴露的隔离期间，病毒核酸检测未发现病毒感染，则可以撤销隔离。如隔离期间明确病毒感染，则应按照感染者处理。
2，未接种过疫苗
预期隔离28天；期间建议病毒核酸检测至少5次。不反对适当增加检测频率。（缺乏证据，但强烈推荐）
反对胸部CT检查，因为胸部CT疑似的诊断价值不大。虽然在新冠大流行时（前置概率偏高），胸部CT检查疑似有帮助价值。（缺乏证据，强烈推荐）
二，病毒暴露后的分流处理
根据危险度选择合理的治疗措施[3-5]。（高质量证据，强烈推荐）
1，高风险
年龄≥65岁
居住在养老院或长期护理机构
免疫功能损害
具有慢性肺病或中至重度哮喘
心血管疾病(包括高血压)
重度肥胖(BMI≥40kg/m2)
糖尿病
慢性肾病(正在接受透析)
脑血管疾病
慢性肝病
吸烟者
2，中风险
年龄20-64岁，无任何上述特定合并症
年龄<20岁，具有前文所述疾病以外的其他基础病
3，低风险
年龄<20岁，且无基础病
向张文宏老师致敬
三，病毒暴露后的轻-中症病人的治疗
目前已有药物可以减少病毒暴露后出现“症状、住院、乃至死亡”。从药物机制上，大体可以分为3大类型：
针对病毒的单克隆抗体
抗病毒小分子药物
其他药物：吸入糖皮质激素、氟伏沙明
针对新冠病毒的某个蛋白而研发的单克隆抗体药物有很多， 已被临床试验肯定有：
casirivimab-imdevimab
sotrovimab
bamlanivimab-etesevimab
1，针对病毒的单克隆抗体药物
①，casirivimab-imdevimab
在一项针对4057名轻-中度的新冠感染者（出现症状的7天内给药）的随机对照研究：在第29天做评价，用药组的住院率下降了70%（95%可信区间32%-87%）、死亡率下降了71%（95%可信区间52%-83%）[6]。
②，sotrovimab
针对583名轻-中度的新冠感染者（发病的5天内给药）的随机对照研究：在第29天做评价，用药组的住院和死亡的总风险从7.2%下降到1%，下降了88%（97%可信区间44%-96%）[7]。
③，bamlanivimab-etesevimab
针对1035名轻-中度的新冠感染者的随机对照研究：在用药一个月后做评价，用药组有2.1%住院，而对照组是7.0%；风险差异-4.8%，95%可信区间-7.4到-2.3；而用药组没有死亡；对照组有9例死亡[8]。
另外一个针对769名轻-中度的新冠感染者的随机对照研究：住院和死亡的总风险从6%降低到0.8%；4个死亡病人全发生在对照组，用药组没有死亡[9]。
笔者必须提醒大家的是，由于这些药物是根据病毒的蛋白分子而研发的单克隆抗体。那么在理论上，疫苗接种者的获益可能不会那么大。虽然目前并不建议对疫苗接种者予以区别对待。但治疗的医生应该认识到这个可能性。
2，抗病毒的小分子药物
除了单克隆抗体外，还有其他抗病毒的小分子药物；比如
molnupiravir
瑞德西韦
PF-07321332
AT-527
目前，molnupiravir和瑞德西韦有随机对照研究证实了疗效。另外两个药物还在开展实验。
默克公司研发了molnupiravir。在今年10月1日，该公司发表声明[10]：
在一项正开展的随机对照研究里，在用药后的29天做评价，该药降低了轻-中症病人的住院和死亡的总风险：用药组只有7.3%需要住院（385个病人，只有28人需要住院，无人死亡），而对照组是14.1%（377病人，有53人需要住院，其中8例死亡）。
瑞德西韦曾经被用于重症病人，但其只能一定程度降低住院时间，微弱的降低死亡风险。很多研究者对用药策略提出批评。因为抗病毒药物应在刚感染时使用。
最近，吉拉德公司在今年9月22日发表了一个研究声明[11]：
562名新冠高危（老年或有基础疾病）轻症患者，随机分为两组，一组接受3天的瑞德西韦抗病毒治疗，另外一组接受安慰剂治疗。结果是28天内，安慰剂组重症入院或死亡的比例是5.3%，而瑞德西韦组只有0.7%，具有统计学显著。这是非常好的疗效。
3，其他药物
除单克隆抗体，抗病毒的小分子药物，还有一些特殊类型的药物，比如：
①，吸入糖皮质激素
另外，对轻症病人，吸入糖皮质激素似乎可以减轻症状，但对死亡风险似乎没有影响[12-13]。仍需高质量研究来评估轻症病人吸入糖皮质激素的意义。
②，氟伏沙明
氟伏沙明是一种抗抑郁药。一些质量不高的研究（失访率偏高，研究设计不够严谨）证实，氟伏沙明可以减轻症状，轻度降低了住院率[14-15]。但是，由于研究的质量不高，仍需更多研究佐证。
目前还有一些药物传说。比如秋水仙碱、伊维菌素。但高质量的随机对照研究都未能证实有任何实质性益处。因此不应考虑使用。
4，总结
基于上述研究的结果，笔者建议如下人群考虑使用单克隆抗体类药物：
未接种疫苗的中高危人群，病毒感染到出现轻-中症状的1周内；（高质量证据，强烈推荐）
已接种疫苗的高危人群，病毒暴露后到出现轻-中症状的1周内；（中质量证据，强烈推荐）
基于上述的研究结果，笔者建议如下人群使用抗病毒的小分子药物：
无论疫苗接种状态，病毒感染的中-高危人群，病毒暴露后到出现轻-中症状的10天内；（高质量证据，强烈推荐）
对于糖皮质激素吸入、氟伏沙明，笔者建议：
无论疫苗接种状态，病毒感染的中-高危人群，病毒暴露后到出现轻-中症状的1周内；（中 等质量证据，弱推荐）
四，病毒感染确诊者的一般性治疗
病毒感染确诊也应该根据风险度做分流处理[3-5]；具体分流参考上述。（中等质量证据，强烈推荐）
1，因为新冠病毒感染者可能同时合并有流感，建议有症状的病毒感染者同时检测流感；确诊流感则予以抗流感病毒治疗。（中等质量证据，强烈推荐）
不建议无症状人群检测流感；因为此时的抗流感病毒治疗无意义。（低质量证据，强烈推荐）
2，对新冠高危的感染确诊者，即便无症状，也可以胸部CT检测。（低质量证据，弱推荐）
3，新冠中危、低危的感染确诊者，如无症状，不建议胸部CT检测。（低质量证据，强烈推荐）
4，通常不予以抗菌药物治疗，但在如下情况可酌情使用（低质量证据，强烈推荐）
①明确肺炎，疑似新冠但未确诊时
②退热后，出现新的发热且影像学有新的疑似细菌感染迹象
5，确诊新冠病毒感染的肺炎病人，全部予以抗凝治疗[16-18]，首选低分子肝素（高质量证据，强烈推荐）
6，继续使用他汀类药物、阿司匹林。有研究发现这两个药物可能对新冠病毒感染者有益[19]。（中等质量证据，强烈推荐）
从未使用他汀类药物、阿司匹林的新冠感染者，是否需要使用这两个药物来协助新冠治疗？答案尚不明确。如没有明显副反应，不反对使用这两个药物治疗新冠感染者[20-22]。（中等质量证据，中等推荐）
7，可以用对乙酰氨基酚缓解发热、疼痛等相关不适[23].（高质量证据，中等推荐）
五，确诊新冠的重症病人的治疗
1，所有新冠感染的肺炎病人，出现低氧血症时，或者呼吸困难时，应使用地塞米松治疗[24-25]。（高质量证据，强烈推荐）
给药方案：6mg/d，持续10日（如病情显著好可以缩短时间）
没有低氧血症，呼吸困难等迹象，不建议使用地塞米松[24-25]。（高质量证据，中等推荐）
一篇纳入7项试验、共1703例COVID-19危重症患者的meta分析表明，与标准治疗或安慰剂相比，糖皮质激素降低了28日死亡率(32% vs 40%；OR 0.66，95%的取信区间 0.53-0.82)[24]
2，在启动地塞米松治疗后，病人病情继续恶化时，应联合巴瑞替尼治疗[26-29]。（高质量证据，强烈推荐）。
巴瑞替尼的给药方案为4mg、口服，一日1次，最多使用14日。
托法替布的证据相对偏弱，也可选择[30]。（中等质量证据，中等推荐）
一项多国、随机安慰剂对照试验纳入了1525例未接受有创机械通气的COVID-19住院成人患者，与标准治疗基础上加用安慰剂相比，加用巴瑞替尼降低了28日死亡率(8.1% vs 13.1%；HR 0.57，95%可信区间 0.41-0.78)[26]
3，在启动地塞米松治疗后，病人病情继续恶化时，可联合白介素6拮抗剂治疗；例如托珠单抗[31-33]。（高质量证据，中等推荐）
但此时，不跟巴瑞替尼联合。（低质量证据，中等推荐）
4，瑞德西韦对新冠病毒感染者可能是有益的；对刚感染的病人很有益（具体见上述）；但对病程较晚的重症病人，获益程度较为微弱[34-38]（高质量证据，中推荐）
5，俯卧位通气等呼吸支持治疗，限于篇幅，本篇不讨论。
6，使用激素、免疫抑制治疗，例如巴瑞替尼、白介素6拮抗剂时，应警惕感染风险；特别提醒注意类圆线虫感染 （低质量证据，强烈推荐）。
类圆线虫感染对伊维菌素治疗有效。对流行区域的病人（热带、亚热带地区），可考虑预防性治疗（低质量证据，中等推荐）
（写于2021年10月2日，如后续有更多研究资料，将视乎情况做调整）
本篇文章写作时，参考了微博网友“罗祎明医生”、“子陵在听歌”、“庄时利和”、“阿司匹林42195米”等人的微博内容。通过他们的微博，我跟踪学习到很多内容，在这里向他们致谢。
笔者在这里再次强调，抗击新冠还是要预防为主，接种新冠疫苗更有实际意义。
补充阅读：
3，《欧美抗击新冠疫情的教训（上）》
参考资料：
1，Wang Y, Liu Y, Liu L, et al. Clinical Outcomes in 55 Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Who Were Asymptomatic at Hospital Admission in Shenzhen, China. J Infect Dis 2020; 221:1770.
2，Hu Z, Song C, Xu C, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020; 63:706.
3，Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Groups at higher risk for severe illness. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html (Accessed on April 09, 2020).
4，Garg S, Kim L, Whitaker M, et al. Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory-confirmed coronavirus disease 2019 - COVID-NET, 14 states, March 1-30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69.
5，Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323:1239.
6，REGEN-COV Antibody Cocktail Clinical Outcomes Study in Covid-19 Outpatients https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.19.21257469v1.full.pdf (Accessed on May 23, 2021).
7，FACT SHEET FOR HEALTHCARE PROVIDERS EMERGENCY USE AUTHORIZATION (EUA) OF SOTROVIMAB https://www.fda.gov/media/149534/download (Accessed on May 28, 2021).
8，https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-monoclonal-antibodies-treatment-covid-19-0?utm_medium=email&utm_source=govdelivery (Accessed on February 10, 2021).
9，FACT SHEET FOR HEALTH CARE PROVIDERS EMERGENCY USE AUTHORIZATION (EUA) OF BAMLANIVIMAB AND ETESEVIMAB https://www.fda.gov/media/145802/download (Accessed on May 20, 2021).
10，https://www.merck.com/news/merck-and-ridgebacks-investigational-oral-antiviral-molnupiravir-reduced-the-risk-of-hospitalization-or-death-by-approximately-50-percent-compared-to-placebo-for-patients-with-mild-or-moderat/?&continueFlag=9e94bf7664d23572132ab5676a720db9
11，https://www.gilead.com/news-and-press/press-room/press-releases/2021/9/veklury-remdesivir-significantly-reduced-risk-of-hospitalization-in-highrisk-patients-with-covid19?&continueFlag=9e94bf7664d23572132ab5676a720db9
12，Ramakrishnan S, Nicolau DV, Langford B, Mahdi M. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19(STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2021; 9.
13，Yu LM, Bafadhel M, Dorward J, et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK (PRINCIPLE): a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet 2021; 398:843.
14，Lenze EJ, Mattar C, Zorumski CF, et al. Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 324:2292.
15，Seftel D, Boulware DR. Prospective Cohort of Fluvoxamine for Early Treatment of Coronavirus Disease 19. Open Forum Infect Dis 2021; 8:ofab050.
16，Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18:1023.
17，https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation (Accessed on April 27, 2020).
18，https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19 (Accessed on April 27, 2020).
19，Pal R, Banerjee M, Yadav U, Bhattacharjee S. Statin use and clinical outcomes in patients with COVID-19: An updated systematic review and meta-analysis. Postgrad Med J 2021.
20，Osborne TF, Veigulis ZP, Arreola DM, et al. Association of mortality and aspirin prescription for COVID-19 patients at the Veterans Health Administration. PLoS One 2021; 16:e0246825.
21，Wong AY, MacKenna B, Morton CE, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of death from COVID-19: an OpenSAFELY cohort analysis based on two cohorts. Ann Rheum Dis 2021; 80:943.
22，REGEN-COV Antibody Cocktail Clinical Outcomes Study in Covid-19 Outpatients https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.19.21257469v1.full.pdf (Accessed on May 23, 2021).
23，Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. REGN-COV2, a Neutralizing Antibody Cocktail, in Outpatients with Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:238.
24，WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA 2020; 324:1330.
25，National Institutes of Health. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (Accessed on May 27, 2021).
26，Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al. Baricitinib plus standard of care for hospitalized adults with COVID-19. UNPUBLISHED. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.30.21255934v1 (Accessed on May 19, 2021).
27，Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:795.
28，Stebbing J, Sánchez Nievas G, Falcone M, et al. JAK inhibition reduces SARS-CoV-2 liver infectivity and modulates inflammatory responses to reduce morbidity and mortality. Sci Adv 2021; 7.
29，Hasan MJ, Rabbani R, Anam AM, et al. Impact of high dose of baricitinib in severe COVID-19 pneumonia: a prospective cohort study in Bangladesh. BMC Infect Dis 2021; 21:427.
30，Guimarães PO, Quirk D, Furtado RH, et al. Tofacitinib in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med 2021.
31，National Health Service. Interleukin-6 inhibitors (tocilizumab or sarilumab) for hospitalised patients with COVID-19 pneumonia (adults). February 17, 2021. https://www.cas.mhra.gov.uk/ViewandAcknowledgment/ViewAlert.aspx?AlertID=103144 (Accessed on February 19, 2021).
32，Ghosn L, Chaimani A, Evrenoglou T, et al. Interleukin-6 blocking agents for treating COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev 2021; 3:CD013881.
33，RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19. Lancet 2021.
34，Wilt TJ, Kaka AS, MacDonald R, et al. Remdesivir for Adults With COVID-19 : A Living Systematic Review for American College of Physicians Practice Points. Ann Intern Med 2021; 174:209.
35，Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:1827.
36，Olender SA, Perez KK, Go AS, et al. Remdesivir for Severe COVID-19 versus a Cohort Receiving Standard of Care. Clin Infect Dis 2020.
37，Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 324:1048.
38，Touafchia A, Bagheri H, Carrié D, et al. Serious bradycardia and remdesivir for coronavirus 2019 (COVID-19): a new safety concerns. Clin Microbiol Infect 2021.