为何宫颈癌疫苗即将免费，而Hib疫苗纳入免费的声音总是雷声大_风闻
疫苗与科学-疫苗与科学官方账号-2021-09-22 09:16
收入于话题#宫颈癌疫苗
本文要谈宫颈癌疫苗的长效证据，但在此之前，先聊聊为何宫颈癌疫苗即将免费，而Hib疫苗纳入免费的声音总是雷声大雨点小，Hib疫苗对儿童非常重要。
前不久，有一家咨询公司找我，希望了解中国宫颈癌疫苗纳入免费时间节点和关键环节。之后，因为北大公共卫生学院发表了一篇流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）经济学分析的文章，又有记者来问我，中国把Hib疫苗纳入免费疫苗的可能性几何。
把宫颈癌疫苗和Hib疫苗凑在一起，讨论两者纳入中国免费疫苗的可能性，是一件很有启发的事情。
Hib疫苗问世于1987年，在婴幼儿中预防B型流感嗜血杆菌引起的细菌感染；宫颈癌疫苗问世于2006年，在青少年和成人中预防HPV病毒引起的宫颈癌/尖锐湿疣。
Hib疫苗在194个世界卫生组织成员国里几乎都免费接种，除了中国；宫颈癌疫苗免费接种的国家也超过了100个，目前还不包括中国。
Hib疫苗需要接种4剂，约400元；宫颈癌疫苗接种3剂，国产疫苗大约1000元，进口2价疫苗约1800元，进口4价疫苗约2400元，进口9价疫苗约3900元。
Hib疫苗问世更早，已经被绝大多数国家纳入免费，价格也至少比宫颈癌疫苗便宜一半，但中国将Hib疫苗纳入免费的日子仍然遥遥无期。宫颈癌疫苗在以上各方面都不占优，然而中国将其纳入免费已经是铁板钉钉的事：去年12月，国家卫健委公开宣布，全力支持世界卫生组织的2030加速消除宫颈癌策略。
该策略中最关键性的措施是保证9～14岁女孩的宫颈癌疫苗接种率≥90%，这意味着宫颈癌疫苗必须免费接种，才能达到如此高的接种率。
那么，在中国，是什么原因让理应更早纳入免费的Hib疫苗，落后于后来者宫颈癌疫苗呢？
原因有很多个，但至关重要的一个就是：疫苗有效性的证据积累。
Hib疫苗就吃了这个大亏。
中国的Hib疾病负担有多严重，是一笔糊涂账。大量细菌感染的患儿无法确定病原体，也就无法获知Hib疾病的初始发病率和接种疫苗后的发病率，也就很难计算疫苗的保护率。也就是说，缺乏确凿的Hib疫苗有效性证据，要说服决策者为之买单，着实不易。
造成糊涂账的原因主要是：Hib是一种脆弱的细菌，从患者体内分离培养本来就很难；再加上中国滥用抗生素现象非常普遍，从用过抗生素的患者体内分离培养这种细菌，更是难上加难。
宫颈癌疫苗就幸运多了。
导致宫颈癌的HPV病毒不受抗生素影响；宫颈癌的发病率也非常明确；越来越普及的妇科筛查以及病毒检测技术，也让HPV病毒的感染率越来越准确。
接种疫苗后观察到病毒感染率的下降，与将来的宫颈癌减少率直接相关，这在医学逻辑上完全成立，这样实锤的有效性证据，说服决策者将宫颈癌疫苗纳入免费疫苗就容易多了。
当然，还有一个重要原因是世界卫生组织消除宫颈癌的决心和发起了全球行动，中国作为负责任的世界卫生组织会员国，在众目睽睽之下，不加入到这个重大公共卫生行动中去，再次把自己排除在194个会员国外，恐怕是说不过去的。
这恐怕就是中国还没有免费接种Hib疫苗，但却即将把宫颈癌疫苗纳入免费的关键原因。由于让宫颈癌疫苗抢了免费机会，Hib疫苗的免费之路将更加漫长，好事多磨了。
今天要介绍的宫颈癌疫苗长期保护效果研究，就是在有效性证据上再加了一块重码。
这项研究的结果，发表在有百年历史的著名JAMA（美国医学会杂志）上，而这项研究开始于2007年10月，截止于2019年9月，也是足足积累了12年的数据。
宫颈癌疫苗（4价疫苗）问世于2006年，美国疾控中心在2006年6月底即明确建议：9～26岁女性应接种宫颈癌4价疫苗。该项研究在疫苗问世后次年就开始了持续的追踪研究。随着时间的推移，这项研究一定会不断产出宫颈癌疫苗长期保护效果的数据。
这项研究在纽约市的西奈山青少年健康中心开展，研究对象是13～21岁少女和年轻女性，如果她们已经或准备发生性行为，或者已经接种宫颈癌疫苗，那么会被邀请加入这项研究。研究者会每6个月对她们随访一次。
每次随访时，参与者都要接受了妇科检查并完成了访谈，包括性行为评估、性传播感染史和疫苗接种情况。参与者需要填写一份自我评估问卷，以评估性活动以及安全套的使用情况。
妇科检查会采集参与者的宫颈细胞和肛门细胞标本，进行HPV病毒检测。
最终分析的数据包括1453名参与者，其中694人在有性行为前接种了宫颈癌疫苗。研究得到以下结果：
1 首次性行为前接种疫苗者的效果最好，疫苗针对的4个病毒型别检出率从8.8%降至1.7%，平均每年降低19%。所有参与者中，疫苗针对的4个病毒型别检出率则从9.1%降至4.7%。相比之下，非疫苗针对的高危型别病毒检出率逐年上升，从25.1%升至30.5%。
2 宫颈癌4价疫苗还可通过交叉保护机制，预防31型和45型病毒。随着时间感染率也大幅下降，这两个型别HPV病毒的感染率，尤其是肛门感染每年降幅分别达到24%和23%。
总结：美国纽约市这项针对青少年女性的长期随访研究，显示宫颈癌疫苗对于预防疫苗针对型别的病毒感染非常有效，对其他型别病毒也有交叉保护效果。
目前，中国有4种宫颈癌疫苗可供选择，分别是国产厦门万泰的2价疫苗，进口史克的2价疫苗，进口默沙东的4价和9价疫苗，性能参数、接种年龄范围、价格等详见下表：
