新冠病毒感染的治疗_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-08-10 19:33
接上篇《新冠病毒感染的诊断》
这是一个非常困难的专题。笔者参考了Uptodate临床顾问、WHO的相关指南、以及最新的临床试验等信息，并根据中国疫情控制的要求，从而提出个人的建议。
请注意，笔者尽可能寻求可靠的证据，但推荐部分是基于笔者个人的判断。
一，病毒暴露后的隔离与检测
对于欧美等国来说，他们并不寻求找出所有的感染者。但中国对疫情控制的需要，我们会尽可能找出所有的感染者，并集中管理。所以，所有跟病毒感染者有密切接触史，视作为新冠病毒暴露。
1，接种过疫苗
任何疫苗都不能确保暴露于病毒后不被感染。因此，接种疫苗后有暴露于病毒的病史，也应该接受隔离。（疫情防控需求，强烈推荐）
完成疫苗接种者，预期隔离21天为宜；期间建议病毒核酸检测至少4次。（缺乏证据，但强烈推荐）。具体检测细节参考《新冠病毒感染的诊断》。
没有完成疫苗接种者，预期隔离28天；期间建议病毒核酸检测至少5次。（缺乏证据，但强烈推荐）
疫苗接种者，如无发热、咳嗽等疑似新冠感染后症状，不应胸部CT检测。因为胸部CT检测对预后没有提示价值[1-2]。毕竟，疫苗接种者的感染前置概率显著偏低。（低质量证据，强烈推荐）。
在病毒暴露的隔离期间，病毒核酸检测未发现病毒感染，则可以撤销隔离。如隔离期间明确病毒感染，则应按照感染者处理。
2，未接种过疫苗
预期隔离28天；期间建议病毒核酸检测至少5次。不反对适当增加检测频率。（缺乏证据，但强烈推荐）
反对胸部CT检查，因为胸部CT疑似的诊断价值不大。虽然在新冠大流行时（前置概率偏高），胸部CT检查疑似有帮助价值。（缺乏证据，强烈推荐）
二，病毒暴露后的分流处理
根据危险度选择合理的治疗措施[3-5]。（高质量证据，强烈推荐）
1，高风险
年龄≥65岁
居住在养老院或长期护理机构
免疫功能损害
具有慢性肺病或中至重度哮喘
心血管疾病(包括高血压)
重度肥胖(BMI≥40kg/m2)
糖尿病
慢性肾病(正在接受透析)
脑血管疾病
慢性肝病
吸烟者
2，中风险
年龄20-64岁，无任何上述特定合并症
年龄<20岁，具有上文所述疾病以外的其他基础病
3，低风险
年龄<20岁，无基础病
向张文宏老师致敬
三，病毒暴露后的预防性治疗
目前已有药物可以减少病毒暴露后的「有症状感染」。
比如，bamlanivimab和casirivimab-imdevimab这两种抗刺突蛋白单克隆抗体制剂。有研究证实，这两个药物都可以降低新冠病毒暴露后的症状发生率，甚至可能降低后续病死率[6-7]。
很显然，这两个药物在国内获得困难，不宜推广使用。
1，如下人群考虑使用casirivimab-imdevimab治疗，剂量为600mg-600mg，皮下注射或静脉注射[7]。
未接种疫苗的高危人群，病毒暴露后的96小时内；（高质量证据，强烈推荐）
未接种疫苗的中危人群，病毒暴露后的96小时内；（高质量证据，中等推荐）
已接种疫苗的高危人群，病毒暴露后的96小时内；（高质量证据，中等推荐）
已接种疫苗的中危人群，病毒暴露后的96小时内；（高质量证据，弱推荐）
不建议低危人群使用casirivimab-imdevimab做预防性治疗[7]（高质量证据，弱推荐）；
使用casirivimab-imdevimab治疗后的90天内，不宜接种新冠疫苗。（低质量证据，强烈推荐）
2，因为耐药病毒株的流行，不再推荐使用bamlanivimab。（中等质量证据，强烈推荐）
3，sotrovimab也是单克隆抗体药物。因为缺乏在病毒暴露后的预防性治疗的研究数据，目前不支持用于暴露后的预防性治疗。（无证据，强烈推荐）
中国也有若干个针对新冠病毒的单克隆抗体药物在研发中。建议国内医院积极参与研究。
四，病毒感染确诊者的一般性治疗
病毒感染确诊也应该根据风险度做分流处理[3-5]；具体分流参考上述。（中等质量证据，强烈推荐）
1，因为新冠病毒感染者可能同时合并有流感，建议有症状的病毒感染者同时检测流感；确诊流感则予以抗流感病毒治疗。（中等质量证据，强烈推荐）
不建议无症状人群检测流感；因为此时的抗流感病毒治疗无意义。（低质量证据，强烈推荐）
2，对新冠高危的感染确诊者，即便无症状，也可以胸部CT检测。（低质量证据，弱推荐）
3，新冠中危、低危的感染确诊者，如无症状，不建议胸部CT检测。（低质量证据，强烈推荐）
4，通常不予以抗菌药物治疗，但在如下情况可酌情使用（低质量证据，强烈推荐）
①明确肺炎，疑似新冠但未确诊时
②退热后，出现新的发热且影像学有新的疑似细菌感染迹象
5，确诊新冠病毒感染的肺炎病人，全部予以抗凝治疗[8-10]，首选低分子肝素（高质量证据，强烈推荐）
6，继续使用他汀类药物、阿司匹林。有研究发现这两个药物可能对新冠病毒感染者有益[11]。（中等质量证据，强烈推荐）
从未使用他汀类药物、阿司匹林的新冠感染者，是否需要使用这两个药物来协助新冠治疗？答案尚不明确。如没有明显副反应，不反对使用这两个药物治疗新冠感染者[11-12]。（中等质量证据，中等推荐）
7，可以用对乙酰氨基酚缓解发热、疼痛等相关不适[13].（高质量证据，中等推荐）
五，确诊新冠的非重症病人的治疗
存在如下任何情况之一者，可以归入重症病患：
血氧饱和度≤94%
其他提示需要高流量吸氧的迹象
其他提示需要呼吸机通气支持的迹象
非重症病患，应按照如下治疗
1，casirivimab-imdevimab治疗[14-15]，剂量为600mg-600mg，首选静脉；（高质量证据，中等推荐）
2，Sotrovimab，剂量500mg静脉注射[16]; (低质量证据，弱推荐）
六，确诊新冠的重症病人的治疗
1，所有新冠感染的肺炎病人，出现低氧血症时，或者呼吸困难时，应使用地塞米松治疗[17-18]。（高质量证据，强烈推荐）
给药方案：6mg/d，持续10日（如病情显著好可以缩短时间）
没有低氧血症，呼吸困难等迹象，不建议使用地塞米松[17-18]。（高质量证据，中等推荐）
2，在启动地塞米松治疗后，病人病情继续恶化时，应联合巴瑞替尼治疗[19-22]。（高质量证据，强烈推荐）。
巴瑞替尼的给药方案为4mg、口服，一日1次，最多使用14日。
托法替布的证据相对偏弱，也可选择[23]。（中等质量证据，中等推荐）
3，在启动地塞米松治疗后，病人病情继续恶化时，可联合白介素6拮抗剂治疗；例如托珠单抗[24-26]。（高质量证据，中等推荐）
但此时，不跟巴瑞替尼联合。（低质量证据，中等推荐）
4，瑞德西韦对新冠病毒感染者可能是有益的；但这种有益的程度较为微弱[27-31]（高质量证据，弱推荐）
5，使用激素、免疫抑制治疗，例如巴瑞替尼、白介素6拮抗剂时，应警惕感染风险；特别提醒注意类圆线虫感染 （低质量证据，强烈推荐）。
类圆线虫感染对伊维菌素治疗有效。对流行区域的病人（热带、亚热带地区），可考虑预防性治疗（低质量证据，中等推荐）
6，俯卧位通气等呼吸支持治疗，限于篇幅，本篇不讨论。
（写于2021年8月10日，如后续有更多研究资料，将视乎情况做调整）
补充阅读：
参考资料：
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