新冠病毒感染的诊断_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-08-08 16:52
在上一篇里讨论了新冠病毒感染的特征。现在讨论新冠病毒感染的诊断。
由于新冠病毒感染后有相当部分无症状人群（见《新冠病毒感染，有什么特征？》），因此在国内对如下人群做检测：
凡是跟新冠病毒感染者有密切接触史
必要时的局部区域的普筛
中国这样做的好处是把感染者尽可能找出。而在国外，主要是对有症状的人群做检测；对密切接触者做隔离而不检测。
国外的做法的实质是放弃对新冠的全面围剿，改为跟新冠病毒的主动式共存。这样做有其社会必然性。但显然不符合我国的价值观。
在明确检测对象后，那该如何检测呢？
新冠病毒
一，选择什么标本？
根据美国感染病协会的建议，采用如下标本[1]：
鼻咽拭子、
中鼻甲拭子、
前鼻孔拭子、
唾液
前鼻孔+口咽拭子
肺泡灌洗液
单纯的口咽拭子的敏感性可能不够，这样相对容易漏诊。肺泡灌洗液的敏感性是最高的，但显然不适合普遍筛查。
而鼻咽拭子等等操作也应该规范化。不当的操作可能会让采集的标本质量不高，从而增加了漏诊风险。
二，选择检测的时机
对新冠病毒测RNA，选择恰当的时机很重要。一篇分析纳入7项研究、包括2项未发表的报告，评估了暴露于病毒后的不同时间点进行RT-PCR的检测效能[2]：
在暴露于病毒的当天，病毒RNA被检测出的可能性几乎是0；
在暴露后的第5天，也就是感染后显现症状的第1天，有62%被检测出
暴露后的第8天，也就是感染后显现症状的第4天，有80%被检测出
暴露后的第21天，也就是感染后显现症状的第17天，有34%被检测出
总结来说，暴露于新冠病毒后，可能需要多次检测才能避免漏诊。但不建议在前一次检测的24小时内重复检测；两次检测的间隔时间至少24小时以上。
在暴露于病毒的28天后，如还未确诊感染，再继续检测的必要性不大；此时几乎可以肯定没有被感染。
三，如何看待抽血检测抗体？
抽血化验时只能检测病毒的抗体。但是，感染后数日至数周内不太可能有病毒的抗体被检测出来[3-6]。因此急性感染时测抗体是没有用的。
血清抗体检测只适合回顾性诊断。
美国感染病学会、Uptodate临床顾问建议对怀疑新冠感染的病人测IgG抗体或总抗体试验。而不是IgM抗体、IgA抗体、IgM/IgG分化试验。因为IgM测试不够准确[7]。
如果对接种过棘突蛋白的COVID-19疫苗的个体进行血清学检测，以确定「先前的」感染，则应使用检测除S蛋白以外的抗原-抗体的检测。
即，抗体检测的标靶抗原应该是新冠病毒的N蛋白、或者E蛋白等。而不是基于S蛋白抗原[7]。
为了最大限度地提高血清学检测的预测价值，美国CDC建议考虑两步测定法。即在初次测试血清抗体阳性后，再选择另一个标靶抗原做抗体检测；从而提高血清学检测的可靠性[5]。
在对38项研究的系统回顾中，评估了新冠病毒感染者自症状出现以来的血清学检测敏感性[8]：
一周时：23%测到IgM，30%测到IgG
两周时：58%测到IgM，66%测到IgG
三周时，75%测到IgM；88%测到IgG。
其他研究表明，在16至20天内，IgG阳性率接近100%［9-11］。
在血清检测的方法学上，酶联免疫吸附、化学发光免疫的敏感性可能优于其他方法[12]。
由上可知，IgM抗体测定容易漏诊；不但如此，IgM抗体检测还容易误诊。
这可能是因为针对新冠的IgM抗体测定，存在与其他冠状病毒、其他非冠状病毒病原体的交叉反应[13]。甚至，IgM型类风湿因子就可以跟新冠病毒的IgM抗体混淆[14]；（类风湿因子主要是IgM形式）
也就是说，无论敏感性（避免漏诊），还是特异性（避免误诊），新冠IgM抗体检测都不够好。所以，建议不要做新冠病毒IgM抗体检测。
四，如何做核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing, NAAT)检测
目前最常用的是RT-PCR检测标本里的病毒核酸。不同方法可扩增并检测SARS-CoV-2基因组的不同区域。有些检测靶向2个或多个基因，通常包括：
核衣壳(N)、
包膜(E）
刺突(S)基因
RNA依赖的RNA聚合酶(RNA-dependent RNA polymerase, RdRp)基因
值得注意的是，尽管这些技术的特异性很好，但已经注意到有假阳性的结果[15]。即并没有感染新冠病毒，但却被测出阳性。
很多朋友注意到循环阈值(cycle threshold, Ct)这个名词。Ct是指RT-PCR检测时，将病毒RNA扩增至可检出水平所需的循环数。因此，Ct值可提示样本中病毒RNA的相对水平，Ct值越低说明病毒水平越高。
然而，不同RT-PCR检测平台之间的Ct值尚未标准化，因此无法比较不同检测得出的结果。
有些单位没有采用常规的RT-PCR检测标本，而是采用基于CRISPR技术的基因检测。
而且，RT-PCR检测技术也有不同的技术细节差异。标准实验室的RT-PCR检测的敏感性、特异性较好。快速检测的可能有较轻微偏高的漏诊、误诊风险。
五，抗原检测有用吗？
针对呼吸道采样标本行抗原检测也是一种方法。但抗原检测的敏感性不够高，这意味着容易漏诊。
2020年8月的一篇系统评价反映了抗原检测敏感性的局限性，其纳入5项研究，采用确认存在SARS-CoV-2的样本评估了6种抗原检测，结果发现其敏感性差异较大(范围为0-94%)，平均为56.2% [16]。这个敏感性偏低，漏诊率偏高。
另一项研究通过大学校园检测期间获取的1098对样本比较了抗原检测和NAAT，结果发现在无症状人群中，抗原检测相对于NAAT的敏感性和特异性分别为41%和98%，而在有症状的人群中分别为80%和99% [17]。
总的来说，在尽可能发现病毒感染者方面，抗原检测不够理想。而且，也有一定的误诊风险。
所以，在新冠病毒感染风险偏高的地区，抗原检测有帮助。但在新冠病毒感染风险偏低的地区和国家，该方法不太适合。
六，病毒培养与其他方法
由于新冠病毒的高传播性，病毒培养缺乏足够安全。只有在特定的实验室，特定的超高标准防护下，行新冠病毒培养才足够安全。因此，病毒培养只适合临床研究，而不适合在临床实践里采用。
γ-干扰素释放试验等检查可以检出针对SARS-CoV-2的细胞介导免疫应答；该方法还在研究中。
（后续新冠病毒感染的治疗）
补充阅读：
1，《新冠病毒感染，有什么特征？》
2，《如何看待新冠病毒疫苗（上）》
4，《不同人群的新冠疫苗接种策略》
6，《如何看待新冠病毒疫苗的副反应》
参考资料：
1，Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19, updated December 23, 2020. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-diagnostics/ (Accessed on January 14, 2021).
2，Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al. Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Ann Intern Med 2020; 173:262.
3，Fang FC, Naccache SN, Greninger AL. The Laboratory Diagnosis of Coronavirus Disease 2019- Frequently Asked Questions. Clin Infect Dis 2020; 71:2996.
4，https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-antigen (Accessed on December 11, 2020).
5，Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing in Clinical and Public Health Settings https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antibody-tests-guidelines.html?deliveryName=USCDC_2067-DM29085 (Accessed on May 26, 2020).
6，Cheng MP, Yansouni CP, Basta NE, et al. Serodiagnostics for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2 : A Narrative Review. Ann Intern Med 2020; 173:450.
7，Hansen KE, Caliendo AM, Arias CA, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19: Serologic Testing. Auguest 18, 2020 https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-serology/ (Accessed on August 19, 2020).
8，Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, et al. Antibody tests for identification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane Database Syst Rev 2020; 6:CD013652.
9，Caturegli G, Materi J, Howard BM, Caturegli P. Clinical Validity of Serum Antibodies to SARS-CoV-2 : A Case-Control Study. Ann Intern Med 2020; 173:614.
10，Long QX, Liu BZ, Deng HJ, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19. Nat Med 2020; 26:845.
11，Wang X, Guo X, Xin Q, et al. Neutralizing Antibodies Responses to SARS-CoV-2 in COVID-19 Inpatients and Convalescent Patients. Clin Infect Dis 2020.
12，Lisboa Bastos M, Tavaziva G, Abidi SK, et al. Diagnostic accuracy of serological tests for covid-19: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 370:m2516.
13，Lustig Y, Keler S, Kolodny R, et al. Potential antigenic cross-reactivity between SARS-CoV-2 and Dengue viruses. Clin Infect Dis 2020.
14，Wang Q, Du Q, Guo B, et al. A Method To Prevent SARS-CoV-2 IgM False Positives in Gold Immunochromatography and Enzyme-Linked Immunosorbent Assays. J Clin Microbiol 2020; 58.
15，False Positive Results with BD SARS-CoV-2 Reagents for the BD Max System - Letter to Clinical Laboratory Staff and Health Care Providers. https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/false-positive-results-bd-sars-cov-2-reagents-bd-max-system-letter-clinical-laboratory-staff-and (Accessed on July 10, 2020).
16，Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A, et al. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev 2020; 8:CD013705.
17，Pray IW, Ford L, Cole D, et al. Performance of an Antigen-Based Test for Asymptomatic and Symptomatic SARS-CoV-2 Testing at Two University Campuses - Wisconsin, September-October 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 69:1642.