基于病因及自然病程的子宫颈癌，应如何防控？_风闻

在世界范围内,子宫颈癌已成为女性第四大恶性肿瘤，严重威胁女性健康。近年来，我国子宫颈癌发病率和死亡率均呈现上升趋势[1]。由此，子宫颈癌的防控策略亟待落实。如何通过大家的共同努力，切实降低该病发病率和死亡率，提高女性健康水平，成为大众关注的焦点。

01

子宫颈癌的病因是什么？

目前，子宫颈癌是世界上唯一一个病因明确的癌症[2]。国际上已经明确高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）持续感染是导致子宫颈癌及其癌前病变的主要病因[1]。迄今为止，已有200多种HPV型别被鉴定[3]。世界卫生组织国际癌症研究机构（WHO/IARC）已明确13种HR-HPV，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68[1]。全球范围内，HPV16和HPV18与70%的子宫颈癌相关[4]。在中国，HPV16和HPV18可导致84.5%的子宫颈鳞癌[5]。

我国有文献报道，HR-HPV阳性的女性群体发生子宫颈癌前病变和子宫颈癌的风险是阴性者的250倍；HR-HPV持续感染可有效预测子宫颈上皮内瘤变（CIN）2级及以上病变（CIN2+）的发生风险，HR-HPV阳性的女性发生CIN2+的风险是阴性女性的167倍[1]。

图1 HPV感染率（%）[5]

02

HPV的特点

HPV只存在于上皮组织内，医学上称这类病毒为嗜上皮病毒。这一特点决定其感染介质为皮肤组织。

1、感染HPV的条件

感染HPV的前提条件主要有：接触HPV、接触部位有微小创伤、局部免疫异常[6]。

2、HPV感染特征

HPV感染主要通过性行为传播，感染率主要取决于人群的年龄和性行为特征[1]。

3、危险因素

在子宫颈发生癌变的过程中，除HR-HPV感染外，其他内源性和外源性因子（危险因素）也同时促使HR-HPV感染持续存在并进展为子宫颈癌。引发子宫颈癌的危险因素如下[1]：

生物学因素：包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染，如HIV病毒、2型单纯疱疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等协同感染。行为危险因素：包括性生活过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良以及保健意识缺乏，不愿意主动接受子宫颈癌筛查等。

03

HPV感染的自然病程是怎样的？

90%以上的HR-HPV感染者都能够借助自身的免疫系统将HPV清除，仅有少数女性不能清除HPV而持续感染，进而发展为宫颈癌前病变甚至子宫颈癌。HPV感染的自然病程如图2。

HPV的持续感染到宫颈癌变要经历数年的时间，并且，癌前病变的级别越高，发展成为子宫颈癌的可能性就越大，转归的几率越小。

图2 HPV感染的自然病程

04

目前的防控策略有哪些？

WHO在2013年提出了较完整的子宫颈癌综合防控策略，主要包括一级预防、二级预防和三级预防，具体如下[1]。

一级预防

一级预防的目的：减少HPV感染；

一级预防的主要措施包括：开展健康教育和接种HPV预防性疫苗。

健康教育：对适龄男女开展安全性行为的健康教育，主要包括推迟初次性行为年龄，减少高危性行为，促进安全套的使用以及禁烟、包皮环切等。接种HPV预防性疫苗：建议适宜年龄的女性在初次性行为前进行HPV预防性疫苗接种。虽然HPV预防性疫苗对女性有较好的预防效果，但是它并不能起到100%预防子宫颈癌发生的作用。因此接种过此疫苗的女性仍应该进行子宫颈癌筛查。

二级预防

二级预防的目的：对癌前病变进行筛查、诊断和治疗。

二级预防的主要措施包括：对所有适龄女性定期开展子宫颈癌筛查；对确定为子宫颈癌前病变的患者及早进行治疗；对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已经到筛查年龄，仍然需定期进行筛查。

目前，子宫颈癌筛查仍然是各国采取的最有效的预防子宫颈癌的措施。子宫颈癌筛查的目标是最大限度地对目标人群进行筛查，并对筛查阳性或结果异常的人群进行相应的随访和治疗。

子宫颈癌筛查形式主要包括组织性筛查和机会性筛查。二者有何区别呢？

组织性筛查是使用现有资源最大限度地对尽可能多的目标人群进行检查，因此通常是通过项目的形式在国家或地方层面，有组织、有计划地对适龄女性进行普遍性筛查。机会性筛查是指当女性患者由于其他原因就诊时，医务人员在咨询中推荐筛查或由患者本人主动提出筛查。

经子宫颈癌筛查筛出的所有阳性或异常结果的女性都需要接受进一步检查以便明确诊断。

目前，诊断子宫颈癌或癌前病变的金标准是阴道镜指导下活检后进行的组织病理学诊断。癌前病变的治疗方法选择取决于病变的范围、程度和位置，医务工作者的能力和治疗费用等。

三级预防

三级预防的目的：对子宫颈浸润癌进行治疗；

三级预防的主要措施包括：根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗以及姑息疗法。

05

结语

目前，HPV预防性疫苗接种和子宫颈筛查相结合是子宫颈癌防控的最佳策略，也是最可靠的预防方法。2009年，我国全面启动了“两癌筛查”项目，意义重大，其效果未来可期。希望女性朋友们提高自我保健意识，遵循子宫颈癌防控方法，提高广大女性的健康水平。

参考文献：

[1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-32.

[2] 郎景和. 精确筛查，风险分层，HPV与子宫颈癌防控. 中华妇产科杂志. 2014; 49(10): 746-748.

[3] International Human Papillomavirus Reference Center. http://www.hpvcenter.se/html/refclones.html, accessed February 2017.

[4] Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.

[5] Chen W, Zhang X, Molijn A, et al. Human papillomavirus type-distribution in cervical cancer in China: the importance of HPV 16 and 18. Cancer Causes Control. 2009;20(9):1705-13.

[6] 王玉玲. 子宫的秘密：妇科医生手记. 北京:清华大学出版社. 2016:223-225.