出生时不到一斤，嫰如豆腐，23周超早产儿的生命奇迹_风闻

　　希望每一个早产宝宝都能成功打怪

　　撰文 | 燕小六

　　“重450克，出生后无呼吸、无哭声，肌张力低下，无咽反射，心率每分钟40次。”女婴“小石榴”在妈妈子宫里刚待满23周，就出生了。

　　相较于大部分正常新生儿出生心率在每分钟100-140次，这近乎是濒死状态。

　　图片说明：小石榴出生时资料图片。/受访者提供

　　“胎龄22-25周出生，一般作为生命极限早产儿的界定范围，属于超早产儿救治的灰色地带。是积极救治、还是走一步看一步，或出生就放弃，都合乎法理人情。”四川省医学科学院·四川省人民医院儿科副主任医师阳倩告诉“医学界”。

　　此时，孩子的主要器官都有了，但就是个结构，功能不行。肺部完全没有形成肺泡，几乎无法自主呼吸。大脑表面平滑，沟回尚不明显。

　　多项研究报道，胎龄23-24周的超早产儿生存率为50%，4%-25%左右会出现脑白质损伤。包括脑瘫、发育迟缓、听力障碍、视力障碍等后遗症风险极大，抢救费用高昂。而且随时可能人财两空。《中国当代儿科杂志》2017年数据显示，在胎龄＜28周的早产儿中，放弃治疗率达34%。

　　但“巴掌宝宝”小石榴活了下来，如今已经两岁，神经发育达到相应年龄正常水平，未出现脑瘫、癫痫等神经系统异常情况，早产儿视网膜病经治疗恢复良好。

　　“医生说小石榴是生命的奇迹。因为现实中，遇到这种孕周的宝宝，大多数人都会选择放弃。每个家庭有各自的价值观和不同处境。但是我想，当你知道23周小石榴的成长故事后，你会怎么想？”小石榴妈妈说。

　　图片说明：两周岁的小石榴，爱吃爱笑爱闹。/受访者提供

　　重要抉择：保，还是不保？

　　小石榴的妈妈在孕22周+4天时，出现宫缩、出血等“快要生的信号”，紧急入院。

　　第二天，产科、新生儿科等MDT会诊，发现孕囊整个掉进阴道，宫口近开全，流产不可避免。

　　医学上将出生胎龄＜28周的婴儿定义为“超早产儿”，出生体重＜1000克的婴儿定义为“超低出生体重儿”。

　　“我们能很自信地说≥28周、体重≥1000克，新生儿重症监护（NICU）最近五年救治成功率在90%-95%。但，四川省内没有23周超低体重儿的存活先例，国内外相关案例都凤毛麟角，后遗症风险无法预估……”会诊现场，阳倩直率地说。

　　除小石榴妈妈，会诊邀请重要家属都到场。双方聊到超早产儿可能出现的多种病情发展方向。如果孩子闯过生死关、未来会如何……甚至，还说到安宁治疗和临终关怀方式。

　　“产妇态度很坚定，要保。”阳倩回忆。

　　“我的受孕过程艰难曲折，6年的求子道路上，受尽白眼和冷嘲热讽，已经失去过一个18周已成型的宝宝，其中有多少心酸苦楚……”小石榴妈妈告诉“医学界”。

　　“我曾被诊断为输卵管粘连，经腹腔镜治疗，通过辅助生殖终于怀上了。怀到约18周，半夜突然破水。医生说可能是宫颈松弛，孩子大了、兜不住。第一个孩子就这样没了。

　　几个月后，我又被发现输卵管粘连。做了两次腹腔镜手术治疗，再次开始辅助生殖。打了几个月促卵针，肚皮上几百个针孔，9个手术伤口，我实在不想再打针了。

　　2019年年初，就在我决定放弃时，丈夫梦见我生了个女儿，还开口叫爸爸妈妈。也是那天，我鬼使神差地买了验孕棒。看到两条红线越来越深，我兴奋得流泪了。

　　因为有过中期流产的经历，这次我小心翼翼。知道怀孕之初，就开始卧床休息。

　　但到孕15周，我感觉不对劲，总感觉肚子在往下坠。”

　　“孕19周，她到我们医院检查，羊膜囊突出达2cm，被确诊为宫颈机能不全。这相当于宫颈提前开门了，不成熟的胎儿随时可能娩出。”四川省人民医院妇产科副主任医师凌波告诉“医学界”，妊娠期反复宫颈问题导致流产或早产，多半是宫颈机能不全引起的。

　　宫颈机能不全可能源自宫颈峡部括约肌结构缺陷或功能障碍，致孕产妇无法维持妊娠至足月。其诱因包括不良妊娠史，如复发性中期妊娠流产或极早产史；宫颈创伤史，如多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产等导致宫颈裂伤；以及，宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。还有一些少见情况，如药物、感染、子宫畸形等。

　　凌波实施了紧急宫颈环扎术。这是临床治疗宫颈机能不全的唯一有效术式。“手术可以择期做，比如孕前经腹或腹腔镜下完成，或是中孕期没有发生宫颈扩张时，目的是把宫颈门关关紧。择期手术效果较好。若已经怀上且发生宫颈扩张，可以做紧急环扎。”

　　环扎术后，小石榴妈妈为求保险，换了一家医疗机构，住院养胎。

　　孕22周，内裤上出现鲜红血迹，吓得她再次求医。“医生说孩子保不住了，要剪线引产。我就嚷不要剪线，要保孩子。我要找给我缝线的医生，再缝一次，哪怕多撑一个月也好啊！”小石榴妈妈说。

　　“坚决要保”的背后，是对未来能不能再生的忧虑。

　　凌波解释，宫颈机能不全有很高的复发率。这一胎保不住，以后即使怀上，极大可能会再流产，且发生孕周会越来越早，保胎难度越来越大。

　　几轮商榷和家庭会议后，小石榴妈妈一家和医生们达成一致：孩子生下来，先“挺一下”。如果抢救成功、孩子生命体征能稳定住，那就积极救治。如果不行，再谈放弃。

　　图片来源：谁能想到百天后的小石榴如此软萌。/受访者提供

　　闯过第一关：孩子有呼吸了

　　2019年6月26日，小石榴经阴道分娩产出。出生1分钟时，新生儿评分（Apgar评分）为1分，也就是濒死儿。

　　Apgar评分是孩子出生后，立即检查身体状况的标准评估方法，包括5项生命体征：肌张力（Activity）、脉搏（Pulse）、运动反射（Grimace）、外貌（肤色，Appearance）和呼吸（Respiration）。出生0分或仅有微弱心跳评1分的，即为濒死儿。

　　“想过孩子状况不好。但真看到，还是挺难受的。”阳倩心一沉。

　　产房内的现场急救开始了：保暖，气管插管，T组合正压通气，胸外心脏按压，肾上腺素，生理盐水……争分夺秒！

　　5分钟时，Apgar评分升到5分；10分钟，6分；15分钟，8分。“到这时，我们觉得有戏了。孩子有一些自主呼吸和肢体动作，心率和氧饱和度相对稳定了，生命力很顽强啊，可以转入NICU。”阳倩说。

　　图片说明：为了更精准地监测小石榴生命体征，NICU从麻醉科“借来”价值约40万元的高档生命体征监护仪。图片显示小石榴转入NICU时的监测数据。/受访者提供

　　早在小石榴妈妈决议要“保”时，NICU就已忙活起来。

　　四川省人民医院的NICU分4个区。其中3区专门收治＜1000克的早产儿，能容纳七八张病床。当时，NICU床位未收满。考虑到超早产儿太娇嫩、极易感染，在保证其他患儿安全的前提下，医院腾空整个3区，经全面消毒，做成超大隔离单间。

　　然后，3区的大门玻璃上贴出“温馨提示”。一共5条：

　　1.入室请更衣

　　2.静音，减少声光刺激

　　3.严格手卫生，严格无菌操作

　　4.呼吸机面板、电脑键盘每日消毒两次

　　5.宝宝很脆弱。希望大家用心呵护，加油！！！

　　因为新生儿来不及取名，又因为住16张，医护们给她取了个小名：“小石榴”。

　　这名字还有一层寓意。四川视石榴为逢凶化吉的吉祥物。“我们希望小石榴能闯过生死关。”阳倩说。

　　图片说明：因为光线控制，也不敢用闪光灯，照片拍出来都是暗的。/受访者提供

　　嫩如豆腐的宝宝，怎么护理？

　　“从小石榴住进NICU，凌师就义无反顾扛起护理重则。白班8小时，身穿隔离服的凌师一个人关在幽暗寂静的大房间里，和小石榴共呼吸、同心跳。”阳倩所说的“凌师”，是儿科副主任护师凌其英。她被选中、对小石榴实施“专人专护加强班”。

　　“这能减少人员接触，预防感染，也让护理照护更有连续性。选我，可能是因为我在新生儿专科照护方面工作时间长，操作更熟练一些。”凌其英告诉“医学界”。

　　“凌师是我们科室的置管操作明星。外周动静脉、PICC、脐静脉……都是手到擒来。医院流传着一句话，如果你因为穿刺失败而绝望，那你太脆弱了。如果你请凌师穿刺还是失败，那就真的可以绝望了——但这个几率为零。”阳倩说。

　　出生当日下午，小石榴的脐静脉导管置入成功。这是继呼吸通路后，NICU为小石榴建立的又一条输入营养、注入希望的“生命管道”。

　　这时，小石榴手臂不如成人的小拇指粗，脐带也是又短又细的一截。凌其英和阳倩两人把脑袋几乎贴到保温箱上，分辨小石榴的脐带血管、清除血痂、扩张脐静脉，调整置管角度、直到预期深度。有了这根管道，两周内就无需反复静脉穿刺，还能避免高渗营养液经外周静脉导致的静脉炎。

　　图片说明：凌其英和阳倩在给小石榴做脐静脉导管置入。/受访者提供

　　凌其英自述，此前自己也有一对一的护理经历。但病情没小石榴这么特殊。

　　出生仅几小时，小石榴的入院诊断已是长长一溜：新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿肺炎伴呼吸衰竭，新生儿脓毒症，新生儿休克，新生儿重度窒息，超早产儿，超低出生体重儿……

　　“孩子爸爸去NICU。医生说最危险就是第一周，签了好多张病危通知书。要说不害怕是假的。”小石榴妈妈说。

　　“胎龄小、体重低，要过的关口比一般早产儿多得多，没有护理经验可寻。”凌其英回忆“明显长于过往的一对一护理”时说，“那我们就自己创造经验。”

　　一过“环境关”：小石榴对外界环境严重不适应，轻微声音、微弱光线或操作刺激，都可能引起生命体征波动。于是，凌其英在“隔离间”内，严控声光电。完成操作后，大部分时间，她就静静坐在小石榴身边，不时地查看监控数据。

　　图片说明：受访者提供

　　二过“喂养关”：由于免疫学和营养学益处，母乳喂养被认为是早产儿最佳的营养来源。出生24小时内，NICU启动母乳口腔护理，用母乳给小石榴润唇、保护口腔粘膜、感受妈妈的爱；48小时内，启动母乳喂养。

　　但小石榴胎龄太小，妈妈的乳房还没准备好，没奶。于是，NICU统计了正在住院的新手妈妈名单，正好有几位身体健康、又是本院职工的爱人，就请大家捐献母乳。就这样，小石榴喝着“百家奶”，直到妈妈有了母乳。

　　三过“感染关”。出生时胎龄越小、体重越低，在NICU待得时间越长。由此一来，院感，尤其是反复感染几率大增。

　　凌其英记忆特别深刻的是皮肤管理流程。“小石榴的皮肤像嫩豆腐似的。贴个心电监护电极片，超声探头划过，甚至用手轻捏一下、把静脉暴露出来，皮就掉了，是难以愈合的损伤，感染率会增加。我们查文献，发现可以给她抹凡士林，然后盖上纱布，保护皮肤。涂抹的动作要非常轻，抹一次得半个多小时，甚至一个小时。”

　　护师们还集思广益，根据小石榴的尺寸，手工制作“迷你尿不湿”“专用眼罩”“专用鸟巢”等。有研究显示，鸟巢式护理能加速早产儿体重增加，明显缩短住院天数。

　　出生后最难的半个月，小石榴走得磕磕绊绊。“一天，我接到医院电话，说脐带插管太久，不能再用了，必须换手臂或大腿，重新建立生命通道。万一孩子承受不住深度置管，随时可能不在了。”小石榴妈妈签字的时候害怕了，一个人坐在走廊上按着心口，安慰自己、鼓励孩子，“希望她能听到妈妈在加油打气。”

　　幸运的是，PICC置管成功，小石榴一切稳定。

　　图片说明：NICU为小石榴“手工缝制”的“专用鸟巢”。/受访者提供

　　超早产儿护理经验 从零到好

　　住院约1个月，小石榴从“单间”转出，开始和其他早产儿同室而居。

　　两斤四两时，小石榴妈妈接到电话，兴奋得一晚上都在笑：“可以进去抱一抱孩子了。”

　　“对小石榴来说，这是她要过的最后一关：‘过渡关’。”凌其英说，相比其他早产儿，超早产儿适应外界环境及后期养育都更困难。新手爸妈们需要学习很多。

　　脱掉无创呼吸机后，小石榴妈妈每天或隔天，都会进NICU做亲子接触。一待就是几小时。一开始，小石榴妈妈“好怕、孩子那么小，一点都不懂”。慢慢地，她跟着护士学各种技巧，换尿布、能喂奶，懂得把孩子贴在胸前抱着、做袋鼠式护理，掌握突发情况应急处理技能，宝宝成长每个阶段的要点都牢记于心。“医生给我时间，鼓励我，让我带会了，再带孩子回家。”

　　图片说明：小石榴3个半月时。/受访者提供

　　2019年11月11日，住院135天后，小石榴从出生胎龄23周，纠正到胎龄42+5周；从出生体重450g，长至2700g；从身长32cm的“玻璃宝宝”，长成47cm、大眼睛爱抱抱的小可爱。

　　这一天，她出院回家。“这比双十一清空购物车，要兴奋多了。”阳倩笑着说。

　　小石榴妈妈抱着孩子，走出医院大楼，穿过侧门，走进和医院一墙之隔的小区。门到门，也就三五分钟的步行距离。为了不错过随访、复查，以及孩子情况变化时能尽快上医院，小石榴一家在这里租了房，住了近1个月。

　　“但，小石榴至今就没再入过院。这在全国都是非常罕见的。”阳倩说，医院主诊老师、护士，和这家人加了微信。NICU每周安排两次医生、主管护士，去她家里访视。对于抵抗力不过关的小石榴而言，新鲜、陌生的东西都可能危及生命。此外，有些检查需要在院内完成。医护们到点就发消息，提醒她们来随访。

　　图片说明：凌其英登门访视小石榴。/受访者提供

　　2021年6月26日是小石榴的两周岁生日，医院给她准备了生日派对。医护们发现，原先担心的“神经发育延迟”等问题，并未出现。小石榴在大运动、精细运动、语言、社会适应性等方面，都是“到时间就学会了”，表现一点不亚于同年龄段孩子。早前出现的视力和听力异常等问题，经过医学干预，也都恢复良好。

　　独独是体格发育，让医护们有点着急，“她胃口很好，妈妈做饭也非常精细且多样化，但就是不吸收。出院时还有点小肉肉，后来越长越瘦，出现了比较明显的体格发育迟缓。”

　　也是在小石榴两岁生日这天，四川省人民医院启动“早产居家访视指导项目”，结合小石榴的护理、康复经验，推出针对本院早产儿出院后“医护登门访视、微信指导”等，希望切实惠及更多的早产儿及家庭。

　　“我们发现全程坚持母乳喂养，非常重要。小石榴只有几天因腹胀，同时她妈妈也发生胃肠炎，所以改成深度水解配方，其余时间都是坚持母乳喂养。口服铁剂补充时间较晚，这或是不足，以后会改进。”阳倩说，再如产房第一时间，足量使用肺泡表面活性物质，减少肺泡塌陷，为缩短有创通气时间、降低肺损伤创造条件。整体治疗偏向温柔、温和的方式，不做特别激进的处理，严格掌握抗生素使用指征，近乎严苛的院感控制，呼吸机参数设置等都“温和、保护”为重，能无创尽量不有创。

　　“还有非常重要的一点就是，医院围产-新生儿MDT团队为小石榴顺利走过每一关保驾护航。”阳倩说。

　　图片说明：2021年6月26日，小石榴的两周岁生日派对上，孩子甜甜地亲吻阳倩医生。/受访者提供

　　2020年，NICU将小石榴的救治经验和人文伦理心得，整理成“最佳医疗实践”，参加第六季改善医疗服务全国医院擂台赛。

　　凌波说，小石榴的故事牵动很多人的心，还有一些“额外收获”。经媒体报道后，一个流产五六次的女性就来医院就诊。“下级医院一直没找到原因，也没有治疗，导致她一到中孕期就流产。现在知道问题了，也能治了。”

　　资料来源：

　　1.关注NICU未愈出院新生儿. 中国当代儿科杂志. 2017,Vol.19 Issue(2):254-258

　　2.新生儿护理中鸟巢式护理理念的运用及可行性分析. 护理实践与研究. 2018,15(24):125-126.