【印度真相】“否则，他们可以继续声称疫情并没有那么严重”_风闻

这就是印度！这篇报道的日期是2020/8/4。

《连线》：事情发生一个半月后，36 岁的 Samar（改名）仍然对他的兄弟 Anup Majumdar 的死感到心烦意乱。 Anup 比 Samar 大两岁，是博帕尔市政公司的一名电脑操作员。

1984 年，博帕尔的联合碳化物工厂泄漏甲基异氰酸酯气体，造成数千人死亡，当时两兄弟都是蹒跚学步的孩子，他们住在距离博帕尔的联合碳化物工厂几公里处。

2020 年 6 月 17 日的某个时候，博帕尔已经有相当多的 COVID-19 病例，阿努普在发烧和咳嗽两天后开始感到气喘吁吁。担心他的哥哥可能患有 COVID-19，Samar 带他去看心脏病专家 R.K.兄弟们之前咨询过的迪克西特。 Dixit 告诉 The Wire Science，该患者有多种 COVID-19 的体征和症状。

阿努普随后住进了附近的新星医院。 X 光检查显示有肺炎迹象，他的血氧水平约为 54%——这都是 COVID-19 的迹象。在给 Anup 吸氧后，医生建议他去博帕尔的哈米迪亚医院，这是 COVID-19 的指定政府机构。

兄弟俩几乎一天都没有去哈米迪亚。 Samar 说，起初，他的兄弟并不情愿：“**这是一家设施简陋的政府医院。我的兄弟曾经讨厌它。”相反，他们访问了两家私立医院，但要么等待太久，要么因成本而望而却步。**那天晚上，他们筋疲力尽，回到了家。但是，当 Anup 在 6 月 18 日凌晨 3 点左右开始感到气喘吁吁时，Samar 叫了一辆救护车，把他带到了哈米迪亚。

当他们到达医院时，阿努普在他去世之前只能走到一张床上，即使是萨马尔帮助他躺下。哈米迪亚医院的死亡摘要说，安纳普被送来时已经死亡。医院从阿努普的身体中采集了鼻咽样本，通过 CBNAAT 测试寻找新型冠状病毒。与 RT-PCR 一样，CBNAAT 通过扩增样本中的病毒核酸来检测病毒。

同时，医院告诉 Samar，由于怀疑 Anup 的死亡是由 COVID-19 引起的，家人无法将他的尸体带回家。相反，尸体会直接送到火葬场，家人可以在那里表达最后的敬意。于是一家人就这样做了。第二天，几家报纸都报道了阿努普的办公室因消毒而关闭。

这就是为什么几天后 Samar 在得知他兄弟的死亡未被该市计入 COVID-19 死亡时感到惊讶的原因。博帕尔信息与行动集团的社会活动家 Rachna Dhingra 传递了这一消息。 Dhingra 一直在检查 Bhopal 首席医疗和卫生官保存的每日死亡记录，看看她经常与之合作的毒气悲剧受害者的死亡人数是否被记录在案。 Anup 的死讯好几天都没有出现在这份名单上。

Samar 仍然记得他将他的兄弟从医院运送到医院却眼睁睁地看着他死去的那两天，他对此一无所知。市政府不允许这家人进行任何涉及触摸尸体的临终仪式，按照疑似 COVID-19 死亡的协议进行。

取而代之的是，尸体被塑料包裹，家人在火化前只看到了 Anup 的脸几分钟。家附近也传出 Anup 死于 COVID-19 的消息，因此亲戚和朋友好几天都没有去看望他们。

匆忙完成最后的仪式对这个家庭来说很艰难。 “想象一下我母亲经历了什么，失去了她年幼的儿子，然后被这样对待，”萨马尔说。

这是三重打击：失去亲人，为与 COVID-19 相关的死亡付出代价，然后被告知死亡不是由 COVID-19 造成的。

两类漏报

Anup Majumdar 的死并不是孤立的。 The Wire Science 的一项调查发现，印度各地的 COVID-19 死亡人数都被低估了。这种不报告大致分为两类。

在第一类中，城市仅将病毒检测呈阳性的患者的死亡人数——即“确诊的 COVID-19 死亡人数”——计入官方死亡人数。当出现 COVID-19 症状但未经检测、检测呈阴性或结果不确定的患者死亡时，他们的死亡不包括在内。

虽然流行病学家根据几个标准将此类死亡称为“疑似 COVID-19 死亡”、“可能的 COVID-19 死亡”和“临床诊断的 COVID-19 死亡”——但本文将使用统称“疑似死亡”来表示他们都是。

Anup 的死因疑似死亡。哈米迪亚医院的 CBNAAT 检测结果呈阴性，医院内科专家、医院死亡审计委员会成员 Simmi Dube 说，该委员会审查了 Anup 的记录。 Dube 补充说，因此，医生无法确定 Anup 是死于 COVID-19 还是其他原因，如细菌性肺炎或流感，这些原因会导致类似的症状。

然而，阴性结果并不意味着医生根本不知道死因。 Dube 的委员会可以访问医生写的笔记和新星医院的 X 射线扫描，这是 Anup 的兄弟 Samar 提交的。

Wire Science 咨询了三位医生：病毒学家 T. Jacob John；斯利那加 Sher-i-Kashmir 医学科学研究所的肺病学家 Parvaiz Koul；和来自 S.K.S. 的放射科医生 Vijay Sadasivam塞勒姆医院，征求他们的意见。 John 和 Koul 都同意患者记录的症状和 X 光片显示疑似 COVID-19。 “一个有症状和缺氧的年轻人，以及影像学提示双侧肺炎，强烈提示 COVID-19，”Koul 说。 Sadasivam 还说 X 射线与 COVID-19 一致。

尽管有其他方法可以诊断 COVID-19 患者，但印度的大多数邦都没有报告疑似死亡病例。 Wire Science 采访了七个邦和联邦属地的市政官员、卫生部门官员和综合疾病监测计划的官员：马哈拉施特拉邦、古吉拉特邦、特兰加纳邦、泰米尔纳德邦、北方邦、中央邦和本地治里，他们都说他们在他们公布的COVID-19死亡人数中未包括可疑死亡人数。

这并不是唯一一种漏报的情况。一些印度城市和邦走在了前面，也没有报告所有已确认的死亡人数。其中包括古吉拉特邦的瓦都达拉和苏拉特，以及所有的特伦甘纳邦。两种低估风险加在一起，就错误地说明了COVID-19在印度的实际影响。

第一类——疑似死亡

疑似死亡是印度的一个主要盲点，因为所有用于确认 COVID-19 的核酸检测，如 CBNAAT 和 RT-PCR，有时都会返回假阴性。因此，即使是感染了病毒的患者也可能检测为阴性。根据收集患者样本的时间，超过 30% 的 RT-PCR 结果可能为假阴性。

不报告疑似死亡的另一个问题是，一些邦仍在进行的 RT-PCR 检测太少，因此许多感染可能永远不会得到确认。当其中一些人死亡时，如果不将他们计入 COVID-19 的受害者，可能会降低该疾病的死亡人数。

由于这些原因，医生根据一个人的症状以及其他迹象（例如 X 光或 CT 扫描中的明显雾霾和低血氧水平）做出的临床诊断是识别 COVID- 的更可靠方法- 19 名患者，约翰说。

“对于所有疾病，临床诊断是根本，在流行病中更是如此。实验室测试是额外的证据。”据他介绍，“在临床标准和实验室测试之间，前者更可靠，除非两者都符合。”

鉴于这些事实，一些国家已经认识到，计算疑似死亡人数对于真实了解 COVID-19 的影响至关重要。例如，4 月，美国疾病控制与预防中心要求美国各州开始报告除确诊死亡之外的“可能死亡”。可能死亡是指有 COVID-19 症状、居住或前往过社区传播地区且核酸检测未呈阳性的患者的死亡。

截至 8 月 2 日，美国 60 个司法管辖区中有 24 个单独公布了可能的死亡人数，此类死亡人数占美国此前报告的 152,870 例死亡人数的 6%。

然而，在印度，尚不清楚是否在任何地方都发现了疑似死亡病例。德里国家疾病控制中心联合主任希曼舒·乔汉告诉 The Wire Science，所有邦都只向联邦卫生部提交了确认的死亡数据。这意味着印度的官方死亡人数——撰写本文时为 37,364 人——仅包括确认的死亡人数。

博帕尔的许多疑似死亡事件

那么，印度可能会失踪多少疑似死亡病例？答案的一个线索在于根据 COVID-19 协议火化或掩埋的尸体数量与城市公布的官方统计数据之间存在巨大的不匹配。

2020 年 3 月，卫生部发布了有关如何处理因 COVID-19 死亡的患者尸体以尽量减少病毒传播的指南。因此，火葬场和墓地必须对每一具尸体采取额外的预防措施——并最终保持数量。随后，观察员已经能够确定许多城市中 COVID-19 疑似死亡人数和报告死亡人数的差异。

6 月 27 日，记者 Kashif Kakvi 为 NewsClick 报道说，直到 6 月 24 日，博帕尔的三个火葬场和一个墓地已经处理了 180 具 COVID-19 尸体。然而，该市在那之前只报告了 91 人死亡。 K.V.S.博帕尔市政公司专员乔杜里 (Chaudhary) 告诉 The Wire Science，超额死亡属于“疑似”类别。在撰写本文时，这些超额死亡人数尚未与该市的官方死亡人数相符。

与此同时，博帕尔的 Rachna Dhingra 一直在试图确定几名在该市 Chirayu 医院和博帕尔纪念医院和研究中心死亡但仍未被统计的患者。在过去的几个月里，她浏览了首席医疗和卫生官 (CMHO) 保存的官方死亡名单，并将其与 1984 年悲剧幸存者及其子女的 COVID-19 死亡人数进行了比较。

Wire Science 采访了 Dhingra 发现的四名此类患者的亲属和医生。他们的故事在本文结尾部分转载，标题为“谁是博帕尔的不计其数？”，并在此处单独列出。它们表明了医生在某些情况下是如何强烈怀疑 COVID-19 的——但没有记录它仅仅是因为州报告系统没有这样做的规定。

第二类---确诊死亡

虽然不报告可疑死亡似乎在所有邦都是正常现象，但这并不是印度发生的唯一一种低估现象。一些邦也没有计算许多确诊的死亡人数。相反，他们一直将此类确诊死亡的一小部分归因于合并症——患者可能已经患有的疾病，如糖尿病、癌症或艾滋病，这些疾病会加剧 COVID-19 的影响。这些所谓的“合并症导致的死亡”被排除在这些邦的死亡人数之外。

要了解为什么将确诊的COVID-19死亡归因于合并症是一个问题，我们需要了解医生如何记录死亡原因。

通常，对于一定比例的死亡，医生会出具死因医学证明 (MCCD)。该文件列出了以死亡告终的事件链。医生将直接死亡原因写为这条链的第一步。对于COVID-19患者，这通常是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸困难。接下来，医生提到了死因——导致直接死因的情况。对于 COVID-19 患者，这可能是肺炎，即肺部气囊的炎症，进而导致 ARDS。

医生最终在 MCCD 上的第一个先行原因之下输入了潜在的死因。这是导致直接和先前条件的疾病。对于死于 COVID-19 的患者，医生会在此处写上“COVID-19”。但 MCCD 并没有就此结束。它还有一个部分称为“导致死亡但与疾病无关的其他重要条件”。在这里，医生包括可能使疾病恶化的合并症，例如糖尿病，冠状动脉疾病，高血压，结核病或艾滋病。

虽然 MCCD 中记录的序列取决于医生的判断，但错误并不少见。印度医学研究理事会（ICMR）的COVID-19死亡证明准则对此提出了警告。他们建议医生不要将合并症作为死于COVID-19感染者的根本原因。原因是感染 COVID-19 的人因合并症并发症而死亡通常在大流行高峰期并不常见。

几位专家告诉 The Wire Science，虽然在确诊的 COVID-19 患者没有死于肺炎的情况下可能会出现死亡---而是死于合并症的并发症---但这些病例很少见。一个例子是无症状的COVID-19携带者，患有死于酮症酸中毒的慢性糖尿病---一种糖尿病并发症，会导致血液中积累酸。

“但如果糖尿病患者没有被病毒感染，大多数糖尿病患者的死亡就不会发生，”本地治里的卫生系统研究员 T. Sundaraman 说。

有证据表明，古吉拉特邦、瓦多达拉和苏拉特至少有两个城市以及特伦甘纳邦的所有地区都在无视 ICMR 指南。他们都将合并症列为大量确诊死亡的根本原因，并且没有将此类死亡人数计入官方统计数据中。

例如，Vadodara Municipal Corporation 的卫生医疗官员 Devesh Patel 此前告诉英国医学杂志，该市的死亡审计委员会将 75-80% 的死亡归因于合并症。当被问及如何确定合并症导致的死亡时，他说这取决于患者患有合并症的时间。

“如果一个人患有糖尿病的时间不长，他或她因糖尿病而出现危机的可能性，如酮症酸中毒，就不太可能，”帕特尔告诉 The Wire Science。 “如果同一个人患有糖尿病 25-30 年，并且可能导致酮症酸中毒等危机，那么他们就不会被归类为 COVID-19。”

这种错误分类反映在瓦多达拉异常低的死亡人数上：尽管过去两个月的病例数增长了 329% 至今天的 4,945，但同时死亡人数仅增长了 49%，从 63 人增加到 94 人.

几位专家告诉 The Wire Science，事实上，Vadodara 是一个明显的低估例子。 “这不可能发生。对于像 COVID-19 这样的新流行病，在 75% 的 COVID-19 阳性病例中，我们不太可能将其他原因作为死亡原因，”联盟运营研究高级研究员 Hemant D. Shewade 说。他认为，在新流行病的早期阶段，大多数人没有免疫力，这意味着病毒本身将是导致脆弱人群死亡的根本原因。因此，他说，75% 的人感染了 COVID-19，然后死于其他疾病，这是无法解释的。

苏拉特一直在进行类似的可疑死亡分类工作。苏拉特市政公司的健康医疗官 P.H.乌姆里加尔还证实，该市的死亡人数不包括合并症造成的死亡人数。当被问及该市如何识别此类死亡时，他举了几个例子。

乌姆里加尔对《连线科学》说：“在那些患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），哮喘或抽烟的人中，肺部已经受损，COVID-19可能会叠加在潜在疾病上。” “这样的人可能是 COVID-19 阳性，但主要原因可能是其他原因，例如哮喘或 COPD。此外，当患有 HIV 或结核病等疾病的免疫功能低下的患者死亡时，COVID-19 不是死亡原因。”

乌姆里加尔（Umrigar）说，他不确定在苏拉特（Surat）有多少人死亡，但他说这可能占所有确认死亡人数的20-30％。

同样，Telangana 卫生部长 Eatala Rajender 于 5 月 16 日表示，该邦不会将因合并症导致的死亡包括在 COVID-19 死亡人数中——这符合 ICMR 的死亡证明指南。但是拉杰德德（Rajender）的解释与ICMR的说法相反：不应将合并症视为死亡原因。

因此，该州 7 月 31 日报告的死亡人数 - 519 - 可能是大量低估的结果。当天的媒体公告称，该邦 53.8% 的死亡是由合并症引起的，这意味着到那时该州实际上可能已确认 963 人死亡。

死亡原因

确定根本的死因很少是直截了当的。

但几位专家认为，将当前大流行中大多数已确认的死亡归因于 COVID-19 是谨慎的做法——尽管当一个人被确认患有 COVID-19 的人死于其他疾病时，会有明显的例外。例如，如果一名无症状携带者被卡车撞倒，其根本死因将是一场机动车事故。

也有边缘案例。例如，如果无症状携带者由于先前存在的冠状动脉疾病而遭受心脏病发作（心肌梗死的常用术语），那么医生可能会说，死亡的根本原因是合并症的并发症。冠状动脉疾病。鉴于此人从未出现肺炎或其他呼吸道症状，凭着无症状，医生的说法可能是有道理的。

然而，随着研究人员发现有关 COVID-19 究竟是如何致死的新信息，在许多患者几乎没有呼吸道症状的情况下，潜在的死亡原因也在倾向于 COVID-19。科学家们现在知道，COVID-19 的一种表现方式是肺栓塞——肺动脉中的血凝块。即使在无症状的 COVID-19 携带者或有轻微呼吸道症状的患者中，这也可能引发心脏病发作。

加拿大渥太华医院的肾病学家 Swapnil Hiremath 说，如果这样的心脏病发作导致患者死亡，则很难查明原因。 “是不是因为另一个原因引起的心肌梗塞——即潜在的冠状动脉疾病？是因为新冠肺炎和大规模肺栓塞吗？”他说。如果没有尸检，很难确定，但据他说，COVID-19 很容易成为触发因素。

Hiremath一直在研究COVID-19对肾脏的影响，并说在特殊情况下，COVID-19可以伤害患者的肾脏而不会引起任何呼吸道症状。纽约西奈山医院的一组研究人员记录了被确认患有 COVID-19 且没有症状的患者如何中风。

几位研究人员告诉 The Wire Science，鉴于 COVID-19 可以靶向的不同器官，将大多数确诊的死亡归因于 COVID-19 是避免错过大流行死亡的最务实的方法，即使它不是 100% 准确。因为在大流行中低估是一个真正的担忧，“重要的是不要错过任何死亡，即使这意味着错误地将 COVID-19 过度归因于死亡原因，”该大学的流行病学家 Prabhat Jha多伦多人说。

许多专家认为，这种做法可能会略微增加死亡人数，但不会增加太多。桑达拉曼以一名死于心脏病发作的 COVID-19 患者为例，论证了这一点。他说，虽然死亡可能是由于 COVID-19 或冠状动脉疾病，但一个人在感染病毒的短时间内死于后者的可能性很小。

他还计算出，目前该国只有超过 570,000 例活跃病例，每 10,000 名印度人中约有 4 人的病毒检测呈阳性。这四个人只会在 7-10 天的时间内通过 RT-PCR 测试呈阳性。因此，对于错误地归因于 COVID-19 的心脏病发作死亡，COVID-19 携带者在这 7 到 10 天内必须因无关的原因而遭受攻击。 “说会有很多这样的重叠是没有任何意义的，”桑达拉曼说。

寻求捕捉失踪的死亡

印度目前的报告系统允许许多死亡失踪---但可能有其他方法来追踪他们。一个是全国性的 MCCD 计划，根据该计划，超过 57,000 家大型医学院和医院为其场所内的每一个死亡填写 MCCD，并将其提交给各自的邦死亡登记处。

如果这些机构遵循 ICMR 指南来证明 COVID-19 死亡，他们也会记录疑似 COVID-19 死亡。即使在错误地将合并症列为死亡的根本原因的州，医生也可能会在“其他重要情况”部分输入COVID-19，以便专家稍后重新分析原因。 Shewade 说，在像 Vadodara 这样的城市，人们对死亡的错误分类存有疑问，只要所有死亡都经过医学证明，独立的体检医师可以在以后审查死亡原因。

然而，存在一个问题：MCCD 计划仅涵盖印度的一小部分死亡人数。根据《2018 年死因医学证明报告》——迄今为止的最新报告——当年在全国登记的死亡人数中只有 21.1% 获得了医学证明，而且大多数证明来自城市医院。因此，随着病毒传播到印度农村，无法捕捉到那里的疑似死亡病例，贾哈说。这是一个问题，因为依靠城市的死亡原因数据会低估流行病以及在家中发生的死亡，而这些死亡往往在医学上未经证明。

为了弥合这一差距，Jha 此前曾呼吁在印度进行大规模的口头尸检调查，其中非医疗工作者访问家庭并以简单的格式从家庭中收集有关最近死亡的信息。这些信息随后由医疗专业人员进行评估，以确定潜在的死因。但迄今为止，印度尚未针对 COVID-19 启动任何此类调查。

桑达拉曼说，另一种解决方案是中心要求各邦报告疑似 COVID-19 死亡病例以及确诊的死亡病例。目前，只有 MCCD 包含疑似死亡选项。但他说，即使他们不写 MCCD，也应该有一种方法让医生报告此类死亡。

回到博帕尔，Anup Majumdar 的兄弟 Samar 被其他因素压得喘不过气来。兄弟俩都是合同工，是五口之家唯一有收入的成员。现在，他的兄弟不在了，即使 Samar 为他的损失感到悲痛，他也担心家人的经济安全。在撰写本文时，他患有糖尿病和高血压的母亲的 COVID-19 检测结果也呈阳性，Samar 正争先恐后地寻找医院让她入院。他兄弟的死从未被视为 COVID-19 死亡这一事实并不是他最大的担忧——这只是众多担忧之一。

但他想知道，如果中央邦政府不知道这种疾病的真正负担是什么，它是否会知道这种流行病对像他这样的家庭造成了多么严重的伤害。

“他们必须计算死亡人数。否则，他们可以继续声称疫情并没有那么严重，”他说。

But he wonders if the Madhya Pradesh government will know how badly the pandemic has hurt families like his if it doesn’t know what the true burden of the disease is.

“They must count the deaths. Otherwise, they can keep claiming that the outbreak wasn’t really that bad,” he said.