向张煜医生学习：点评一个儿童肝功能异常、血小板减少病例_风闻

一个3岁多的小朋友，因为要入幼儿园而做体检；结果发现了肝转氨酶增高+血小板计数下降。

家长二话没说，就去了一个大型三甲医疗中心看诊。总共花费如下：

低质量医疗在浪费我们的医保资金

对于这样一个小朋友，其实应该如何做思考呢？

看症状、看发育状况，仔细查体，询问家族史！

一，如果没有任何症状、体征，以及家族史异常

比如发热，胃口差，精神状态差，身高体重发育正常，家族里也没有慢性肝病，孩子查体也 没有看到任何异常……

此时最好的做法是观察，再等一个月后复查肝功能、血小板。

如果还有异常，我们再做考虑。

等待，在很多时候是疾病诊疗的首选

二，如果孩子有发热（包括低热），胃口差

我们根据症状的轻重度做选择。

症状重，应该立即住院诊疗。

症状中等程度，可以先对症处理。比如，布洛芬缓解低热带来的不舒服。（不能用对乙酰氨基酚）

症状很轻微，先观察。

在这里要做如下的思考：

1，如果有发育异常，比如体重不达标，身高偏矮，出生至今都有发育迟缓等等问题。那么需要住院诊疗，明确是否有先天性疾病。

这主要是担心是否有一些先天性疾病。比如糖原累积病、线粒体病等等。

2，如果患儿的眼睛有Kayser-Fleischer环、手足震颤等等异常。要考虑肝豆状核变性**（即Wilson病）**。

3，如果家里人有早发，多发的慢性阻塞性肺疾病，有特征性的皮肤病变；那要考虑α-1抗胰蛋白酶缺乏症。

根据上述症状，体征，家族史等等，我们可以选择合理的下一步检查，检验。而不是广撒网的一顿检验、检查。

为什么广撒网检验、检查不好？这不仅仅是浪费钱的问题，更是容易导致误诊的事情。具体分析可以参考《为什么广撒网做检查、检验会增加误诊？》

那么，这个医生是如何诊疗的呢？

某医生的诊疗

某医生的诊疗

三，如何看待巨细胞病毒感染、支原体感染？

通过照片可知，这个孩子被诊断了巨细胞病毒感染引起的系列问题。比如肝炎，血小板减少；但很奇怪的是：居然还诊断出支原体感染。

我认为，诊断巨细胞感染引发肝损伤是合理的。

但是，其实对于一个免疫力正常的孩子，没有显著的症状，体征-------这样的巨细胞病毒感染，引发的肝损伤，血小板减少，其实是不需要治疗。

是的，不需要治疗。

只需要时间足够，这个巨细胞病毒感染引起的肝损伤，血小板减少就可以自愈。

这就是为什么在最初时，我强调对症状的判断。

当然，如果出现显著的症状，以及既往有免疫力低下等征兆，这个情况就不同了。可能需要针对性的治疗-----比如，使用更昔洛韦等治疗。

这是因为，更昔洛韦有一个很麻烦的副反应：剂量依赖型骨髓抑制，可表现为白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血或血小板减少。静脉使用时，副反应更易有更突出。

对于一个没有明显症状，预后很好的孩子，你去用更昔洛韦抗病毒治疗。这意味着本身可以自愈的孩子，反而可能因药物副反应而死亡。

针对免疫力缺陷，表现重症的孩子身上，随机对照试验证实，更昔洛韦可以降低相关病死率。

所以，这样的巨细胞病毒感染，我们应该看症状，看体征等等来判断孩子的严重度。轻症就应该观察，应该等待孩子自愈。

等待治疗，是绝大多数既往健康的巨细胞病毒感染孩子的合理选择。

我不清楚病历里孩子的状态。

但请大家注意，这是入幼儿园的体检发现的。有没有症状，是否有免疫力低下？

我推测：大概率是没有。

这恰恰说明了一点：体检很多时候是多余且有害的。

至于支原体感染的诊断，以及针对性用药。我能说什么呢？我只能说，这就是典型的诊疗化验单，而不是诊疗病人。

切勿把诊疗病人，变成诊疗化验单

四，一点感慨

这就是一个典型的中国式医疗------医生诊疗化验单，而不是诊疗病人。

因为，我们需要把医生们的收入压低，所以，我们需要很多低质量医生，所以，我们制造了很多低质量医疗，浪费了很多钱。

这些钱，4400块钱的检验费，总费用7300；如果给我1000元，我告诉孩子家长：回家好好休息，保证营养。一个月后复查即可。

大家到底愿意给我1000元，还是愿意花7300元？

当然，很多人还是不会放心让我这样做。

因为，他们看到转氨酶高，血小板减少，怎么能放心呢？

补充阅读：

1，《从张煜医生的呼吁说起-----别英雄没做成，变成狗熊就不好了》

2，《为什么出血病人应尽量不输液？》

3，《为什么再好的检查也只能是辅助？》

4，《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（三）》