3万元的西医骨科手术，中医5千元就治好了，医保该怎么付费？_风闻
天空粗彩霞-2021-02-10 09:29
转载：医馆界
以下文章来源于八点健闻 ，作者健闻朱雪琦
八点健闻
中 医 馆 行 业 的 良 心 和 大 脑
在中医和西医完全不同的领域，如何选择入组病种？如何比较疗效？如何确定中医治疗的付费标准？又如何衡量治疗的性价比？柳州医保局进行了一次医保改革实践。
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2020年12月27日，86岁的广西柳州市民陈如君（化名）在商场上楼梯时跌倒。她右髋部、右腕部着地，肿胀疼痛持续了4个小时后，她来到了离家最近的柳州市中医医院就诊。
西医和中医的双诊断得出了一致的结果：桡骨远端骨折。
在照过X片，确定骨折位置后，她经过一名有25年从业经历的骨外科出身中医的手法复位，用透气性好的沙树皮夹板固定，住院12天。
一直到她出院、在5000元左右的医疗总费用中自付15%（750元左右）后，她和她的家人完全没有意识到，这次的意外事故和随机选择的中医院，竟然让陈君如参与了一次全中国唯一的医保改革实践。
她不会想到，自己这次不需二次住院取钢板、仅在复位时感到几十秒钟疼痛的住院治疗，将同时给自己和医保基金节省数千元。而柳州中医院，也获得了1万多元的“利润”（医保基金结余留用）。
这是广西柳州市在2017年7月实行DRG医保付费以来，又在2018年开始尝试的“中医疗效价值付费”。
这种新的医保支付方式，是以西医为主的DRG医保支付的补充。它将一些采取中医方式治疗，和西医取得同样效果、但成本更低的一些治疗方式纳入了医保支付体系。
“节省医保费用和病人花费，医院赚取更多的结余留用资金，一些传统的中医治疗方式不仅留存，而且发扬光大”，一些来柳州考察的医保专家和官员看到了这场实践中最理想的那部分，他们啧啧称奇，一些学者甚至总结为“中医DRG”。
当年力推柳州DRG改革，又进行“中医疗效价值付费”实践的柳州市医保中心主任蓝志成听到“中医DRG”的总结，连连摇头，他并不赞同这种“拔高”：“DRG的分组和疾病编码，是基于西医基础上的，中医和西医是两个系统，中医要搞DRG不太可能。”
多年前有过在中医院工作经历的他，对中医在过去几千年的经验积累下，治疗一些疾病的无创、快速、疗效好印象深刻。但在实行DRG以来，他担心在例如骨折等治疗中，可能出现手术取代了非手术的导向，而一些有优势的中医治疗项目，也慢慢被摒弃不用。
在进行2年多的实践后，蓝志成坦诚这个探索尚未形成系统，它“实际、粗犷、严苛”——在中医院报上来的80多个中医治疗病种后，医保只确定了17个可以监管的病种。
外界的质疑可以想象，这也是柳州在实践的时候医保、医院和专家三方反复讨论的问题：在中医和西医完全不同的领域，如何选择入组病种？如何比较疗效？如何确定中医治疗的付费标准？又如何衡量治疗的性价比？
医保局的担忧：
DRG的手术导向会冲击中医技术
广西柳州市中医医院共有两个院区，老院在城中区的中心地带，紧邻柳州的城市地标柳侯公园。
这是柳州市唯一的中医院，也是柳州十家三甲医院中唯一的一家中医院，它的患者很多，尤其在医院的优势科室、也是最大科室的骨科：住院楼骨科病区，走廊里都是加床，原来30张病床已经加到了50张。
多年以来，骨科住院的骨折病人中有1/3需要动手术，2/3的患者不需要手术，保守治疗（既包括中医的手法复位治疗，也包括西医的石膏外固定治疗）即可以康复。
外科手术和中医保守治疗双管齐下，一直是中医医院的优势：科室医生大多持有中医执证，像中医院骨科主任杨学义既可以做骨折的外科手术，也可以做中医的手法复位；但是在西医院，有同等资质的中医医生很少，即使在西医院的中医科，医生大多也不是骨科专业，因此，遇到达到手术指征的骨折病人，西医为主的医院大多是手术治疗。
采用中医保守治疗的骨折病人不需要手术放钢板、取钢板，不仅住院短，病人痛苦少，花费也少。
△ 柳州市中医医院老院区的综合骨科病区，很多老年患者并不适合手术治疗，同时需要辅以中医康复治疗。 （朱雪琦/摄）
2018年初，柳州的DRG支付已经囊括了所有病种，在中医如何入组问题上，相关疾病的病例首页需要填写双诊断结果，以骨折为例，中医诊断为骨折病和气滞血淤症，西医则诊断为具体的掌骨骨折或桡远骨骨折等，最后疾病的支付则按照西医的诊断编码入组。
DRG是一种起源于西方，基于西医的疾病诊断库进行分组付费的工具，一个重要的分组规则是基于治疗的成本：分为手术组和非手术组。一般情况下，手术组的费用都比非手术组的要高，也就是说，同一种疾病，如果最终的治疗结果是一样的，那么手术组的成本会高于非手术组，医保支付的总额，手术组也大于非手术组。
柳州市中医医院认为，和西医院相比，在DRG点数法付费上，医院吃亏了。“我用中医的复位手法治好了骨折的病人，出院填写病案首页，我们的治疗方法只能进入内科的ICD组，而内科组的点数基本上只有手术组的1/10。”柳州市中医医院医保处处长殷小兰提出了质疑，“一样可以把骨折治好，凭什么我们只能拿西医疗法的1/10呢？”
事实上，在实施DRG点数法付费之前，这种现象同样存在，只是采取DRG点数法后，中医院院在心理上觉得更加不公。
如果不做改变，那么在骨折病人的治疗上，不管是西医为主的医院还是中医院，都倾向于手术的方式。
这意味着，如果陈如君这样的骨折病人在2018年进了中医院，她面临的治疗很可能和西医倾向的方式一致：手术、打钢板，在打钢板一年左右，又要进行第二次手术，取掉钢板。
**两种方式的费用差距是10倍！**骨折手术的DRG包干费用是3万元左右，如果用中医的复位、夹板非手术方法治疗骨折病人，只能入组内科，包干费用只有手术组的十分之一——即医保只支付3000元左右。
只要医院骨折手术的成本少于3万元，差价就是医院“赚取”的，一般而言，骨折手术医院能赚1万元左右；而骨科的保守治疗，医院的利润下降到几百元甚至是亏本的——在收入差距数倍的情况下，医院显然倾向选择收入高的那一种。
而陈如君这样的病人，如果做骨折手术，自付金额上涨到6000元，比仅复位手术贵了5000元，而且她这样的86岁老人，还要经受两次手术的痛苦，并面对不可预测的并发症。
已看到这种苗头的蓝志成非常担心：“我们不能因为做了DRG之后，造成一种导向，医院都去做手术，中医的优势项目就会慢慢消失。”
此时，感到不公平的柳州市中医院，并没有就此放弃骨科的优势项目，他们给医保部门提交了意见和建议。这一建议与医保部门的考虑不谋而合。于是有了中医疗效价值付费的方案。在柳州DRG实行三年多以来，医院和医保的谈判机制，已经成为DRG固有的一个环节。一位柳州三甲医院院长谈到，“柳州医保部门是讲道理的，虽然医保要监管医院，但只要医院给出说得过去的理由，医保部门一般会在考察后采纳。”
作为医保支付方，柳州市医保局希望减轻参保群众个人负担和医保基金的支出压力，也希望通过医保支付支持中医的一些特色专科。
讨论会上的分歧
有西医院院长强烈反对
但当柳州市中医疗效价值付费方案，放到讨论桌上时，却遭到了部分西医医院的反对，一位西医院的院长对该方案更是持强烈反对的态度。
殷小兰记得，柳州市医保局召集了所有三级医院的代表，讨论中医院纳入付费的病种、病种的准入标准、病种的考核标准和支付的方法，几乎每一轮讨论，中医和西医都存在不小的分歧。
首先在病种的选择上，双方就有不同意见。
中医院选出本院的中医优势学科，把治疗的临床路径、成本费用、疗效评估等一一算好。医保部门组织该专科的中西医专家对相关数据和方案进行分析论证，最后由医院代表对方案进行表决，表决通过即确定为疗效价值付费病种。
在柳州市中医院最初提交的方案中，共有80多个病种，但是经过几轮筛选之后，最后表决通过的只有10个——近90%的病种被否决。
最后保留下来的10个病种，有一个共同点：“内科和手术的治疗方法差别非常大，但是我们能够保证中医的治疗方法，一样可以达到手术的效果。”殷小兰向八点健闻解释。
这10个病组，骨科病种有7个，占据了大头——包括桡骨远端骨折、锁骨骨折等不同部位的骨折类疾病6个，加上腰椎间盘突出症；肛肠科病种2个，分别为血栓性外痔和混合痔；妇科病种1个，为异位妊娠。
“对这10个病种，能制定清晰明确的疗效评估的方法，像骨折类疾病，对位对线功能恢复通过影像检查，很直观能够看到。”
以陈如君的桡骨远端骨折为例，在最后落地执行的方案中，中医采取手法复位，外固定治疗及调整、外敷中药膏剂以及中药离子导入治疗4种基本治疗方法。
△ 陈如君的手臂已经缠上白色的纱布，纱布下是固定用的沙树皮。 （朱雪琦/摄）
出院的疗效判断则有3个评判标准：骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；外固定有效固定骨折；连续三次规律复查X线检查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。
病种确定后，另一个争议是病种准入标准，即什么样的病人能入组。
医保部门担心的是轻病病人住院。“最大的问题就是低指征入院。像腰间盘突出这样的疾病，发病的人群很大，如果医院为了增加收入，将门诊病人收入院治疗，那么会浪费大量的医保基金。”蓝志成说。
对西医院来说，相当于从他们口中分羹：在全市一个病种总费用固定的情况下，一个病组入组多了，点值就变小，医院在医保端的收入会下降。
最后的解决方法是，能入组“疗效价值付费”的所有病例都要达到入院手术的指征。以腰椎间盘突出症为例，收入住院的指征共有5项，包括视觉模拟疼痛指数≥4；影像学检查和西医手术指征同样的标准；以及在医保定点医疗机构门诊或住院规范治疗1周以上无效等。
同时医保部门还将对申报的每一份中医疗效价值付费病历做到专岗审核，专人管理。
此外，入组的中医疗效价值付费，**医院还需要接受疗效“保质期”：**如果中医疗效价值付费的病例，出院3月内，病人出现重新住院治疗的，医保报销的费用全部退还；24个月不出现重新住院的，医保才支付100%。
如果病人在3月至24个月内出现重新住院，医保支付按固定时间段只报销25%、50%和75%。
为了预防小医院小病大治，医保部门只在能开展相应病种手术治疗的医院，才能开展中医疗效价值付费。
当准入标准变得严格近乎严苛后，这才取得与会医院和专家的通过。
付费标准的艰难制定：
相同疗效，中医疗法按西医80%拨付
在医保的具体支付标准上，讨论会上仍然很难达成一致。
在柳州市医保局最初的设计思路里，“不管用什么方式，治好这个病，医保就给多少钱。”蓝志成解释。
再以陈如君的桡远骨骨折治疗为例，如果西医通过手术治疗，医保支付20000元，那么中医的手法复位治疗，医保同样支付20000元。
“当时西医的专家大多数反对，中医的专家都同意。”蓝志成回忆。
**两种态度背后是成本的迥异。这2万元对于中医院和西医院来说，成本大相径庭。**中医手法复位治疗的成本除了医师的人力成本、住院成本外，只要用一些活血化瘀的药物。按照DRG，医院将在医保上结余留用很多钱。
殷小兰算了一笔账，骨折手术最便宜的钢钉都要七八千元，一次的手术费加上住院费将近2万，过了一年左右，取钢钉又要七八千，加起来总费用将近3万元。
△ 柳州市中医医院，通过手术治疗的骨折患者，需要打上钢钉。（朱雪琦/摄）
但是中医的手法复位治疗，按照≥12天的住院总天数的限制，住院总费用只要五六千元，如果医保按照100%拨付（两年内病人不重新住院治疗），剩下的都是医院的利润——如此高额的利润，西医院有意见并不让人意外。
“因为中西医达不成共识，我就提出了按照中医的价值疗效付按80%拨付，谈判就要有所妥协，大家都各让一点。”但是在举手表决阶段，蓝志成的这一提议仍然未获通过。
和中西医医疗生态一样，谈判专家组里，西医也占据了大多数。如果按照以往的议事规则，所有方案都必须举手表决，大多数专家赞成才能通过，那么中医院提出的中医疗疗效价值付费的方案基本不可能通过表决。
僵持了一段时间后，蓝志成作为医保部门的领导，下决心拍板，决定先试试，如果出现不可控制的局面比如大量的轻病入院等再叫停。他给出的理由也让西医难以反驳，“做手术的医生反对，多少受到一些利益因素的干扰，况且疗效价值付费的一个原则就是要讲究公平。在同等疗效下，做手术其实要消耗更多的医疗资源。如果西医院有能力，也同样可以做中医治疗。”
2018年6月1日，经过记不清多少轮的讨论后，柳州市医保局发布48号文，包含10个病种的中医疗效价值付费正式落地。
三赢局面之下，政策还需不断完善
从2018年6月到2019年6月的一年时间，柳州市中医院共开展了576例按疗效价值付费病例——在严格的准入指征和疗效保质期的规范下，之前医保局和西医院担心的入组人数暴增的问题并没有出现，病例数量一直稳定。
医保、医院和患者三赢的局面也产生：这576例病例，实际产生医疗总费用为294.71万元，平均每例治疗费用为5000多元，节约医保基金近142万；2019年患者的个人自付费用平均减少1900元；此外，这576个患者还将给医院在医保上带来了上百万的医保结余留用收入，而这些钱，都将作为绩效给到相关科室。
这无疑会让医院更积极的探索中医适宜技术的应用。
2019年7月起，又新增7个疗效价值付费病种，全部为骨折类疾病，至此，病种数扩展到了17个。
柳州市医保局的做法也引起了很多地区中医院的兴趣，殷小兰出去讲课，“我讲完，大家都对我们这个按疗效价值付费的部分很感兴趣，总觉得我们很赚钱，但是我把规定讲清楚后，他们说天呐，太难了，做不了。”
出院后，为了避免患者复发再就诊，医院被扣除相应的点数，两年时间内，柳州市中医院对每一个按照疗效价值付费的病人，都安排专人负责，定期打电话随访。
医院要做的患者随访和宣教工作，是医保部门意料之外的收获：“这无形中达到原来我们医改另外想要的效果。”蓝志成说。
改革在不断行进中完善。改革之初为了中医疗效价值付费能够尽快落地，柳州中医医院主动提出了疗效“保质期”和标准住院日的限制，减轻医保部门对“治疗不足”的担心。
病人住院天数根据病种的临床路径，从10天到14天不等。但在执行过程中，中医院却对自己提出的限定住院天数的意见越来越大。
“如果按床位的周转率来看，12天做手术我可以周转三个病人，床位的产出在下降。”殷小兰反映。
“医院总想利益最大化，那不行。如果取消住院天数的要求，如何保证医院不为了床位周转，减少治疗呢？很难的。”蓝志成反驳了这种要求。
医保和医院的博弈，对于从事20多年医保工作的蓝志成来讲，已成为一种常态。“即使是在三赢的局面之下，医保还要继续做好裁判员的角色。”
在DRG付费改革之前，医院之间为了分配总额预算的指标，吵吵嚷嚷，大家都觉得不公平；改革后，为了分组、点数和点值，医院之间也要争个不停，改革需要在行进中不断完善。
但是，吵归吵，柳州市医保付费改革取得的三赢的成效，三方都是很满意的。就拿医院来讲，改革前大家每年都觉得医保分配的基金使用指标不够，每年都因超标而受到不同程度的拒付。但是改革后，管理好的医院不担不会超支，而且还会因结余得到奖励。经柳州市人民医院为例，DRG改革前，柳州市人民医院每年都因为超总额预算，被医保拒付一千多万；这三年，光是职工医保，医院每年都能赚将近三千万。虽然医院总是吵，但所以如果让医疗机构回到改革前的做法，大家都不愿意。
“好在我们的医保部门和医院已经达成一个共识，我们不主张用行政命令的方式直接下文件命令医疗机构怎样做，我们建立了一个协商沟通的机制，大家来讨论，来确定方案。但是规则是大家定的，就需要大家共同遵守。”蓝志成告诉记者，这也是柳州疗效价值付费在多方压力之下，仍然能够推行重要原因。
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