医保保卫战：骗保金额占去年结余10%，近四成医疗机构卷入_风闻

　　各地春节前密集落地医保监管政策

　　作者：张铃

　　来源：健识局

　　全文2626字，阅读需8****分钟

　　春节之前，各地医保部门密集召开新闻发布会，对外通报2020年打击骗保的“成绩单”。

　　2月5日，重庆公布了2020年打击骗保情况：共检查定点医药机构2.3万家，暂停医保服务1117家，解除定点协议1069家，行政处罚45家，移交司法机关骗保案件59件，共追回医保基金本金3.05亿元、处违约金3.53亿元、行政罚款106.81万元。

　　2月8日，青海省医疗保障局局长吕刚在全省医疗保障工作会议上表示，2020年，青海全年累计核查定点医药机构5131家，查处违法违规1810家，**追回医保基金8478万元。**2021年，青海省医保局将加强医保基金监管，持续加大改革力度。

　　安徽、江苏、湖南、重庆、山东、四川……健识局注意到，这些省份的医保部门除了强调过去一年的工作之外，都把打击骗保作为重点任务来抓。

　　事实上，全国范围内的欺诈骗保现象的确触目惊心。1月12日，全国医疗保障工作会议以视频形式在北京召开。会上公布了2020年打击欺诈骗保的工作成果：全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。

　　根据2020年6月7日国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国共有医疗卫生机构1007545个，其中医院34354家，基层医疗卫生机构95万多家，另外还有专业公共卫生机构近1.6万家。

　　从国家医保局的数据不难看出，全国接近40%的医疗卫生机构存在医保资金使用上面的违法违规行为。这其中，很大一部分是总数最多的基层医疗卫生机构。

　　另外，健识局查阅近三年的《全国基本医疗保障事业发展统计公报》发现，2018年全国基本医保基金累计结余2.344万亿元，2019年增加到2.7697万亿元，2020年预计约为3万亿元。

　　也就是说，2020年医保基金新增结余在2300亿元左右，而追回骗保资金几乎占到新增结余资金的十分之一。

　　在看不见的角落里，医保基金的跑冒滴漏现象其实很严重。

　　太和骗保案影响深远

　　医保局“两定”管理办法

　　“诊断是假的、病人是演的、病房是空的，骗钱是真的……”

　　2020年12月14日，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光，引发持续两个月的医保稽查，各医保局纷纷“回头看”，一大批将黑手伸进医保基金的机构和人员浮出水面。

　　2月1日，国家医保局公布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》正式施行，**医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督，**进一步规范医保定点机构的管理。

　　“两定办法”的出台或许也是受去年“太和骗保案”的影响。整体上，“两定办法”给各地连续打击医保骗保提供了政策依据。湘西州医保局就表示，要以“两定办法”的正式发布为契机，约谈协议定点医药机构医保负责人。

　　有的省市在国家医保局的管理办法之外，出台本地的有针对性的管理方案。比如，济南市就出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，在我国医疗保障领域的第一部条例出台之前，就将本市的医保监管制度建设起来。

　　2月4日，济南召开的相关新闻发布会上，济南公布了近期的医保基金监管成果：2019年以来累计检查定点医药机构6292家次，解除医保协议32家，追回医保基金1.32亿元。

　　有的省市选择约谈医疗机构相关负责人。2月4日，湖北省襄阳市襄州区医疗保障局就召开了定点医疗机构约谈会，对辖区内30家定点医疗机构的负责人集体约谈，并对存在个别问题突出的单位单独约谈。

　　2月6日，亳州市利辛县医保局召开市委“点穴式”巡察反馈问题整改暨深挖彻查持续打击欺诈骗保工作部署会，确保基金监管长效化。

　　2月3日，阆中市召开“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”部门联席会议，提出要从快、从重、从严查处欺诈骗保不法行为，确保检查全覆盖、监管无死角，形成打击欺诈骗保行为的监管合力。

　　多省纷纷发力，在全国范围内织就一张围捕骗保行为的大网。可以明确的是，未来一年，哪家医疗机构若还是蠢蠢欲动，必将会遭到更严厉打击。

　　启动联合飞行检查

　　破解政策落地难题

　　**医保基金在一些人眼中就像“唐僧肉”，**内外勾结骗取医保基金，在业内已不是新鲜事。

　　事实上，在“太和骗保案”之前，国家对医保骗保行为，采取过很多措施。仅2020年，就有数份相关文件：

　　2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》；2020年7月，国务院办公厅又印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》；2020年12月，国务院常务会议通过了最新的《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。

　　但这些文件和管理条例并没能完全堵住医保的漏洞。2020年11月29日，国家医保局联合国家卫健委，在郑州启动了“联合飞行检查”工作。

　　“飞行检查”显然是借鉴了国家药监局对制药企业进行的不预先告知的调查监督。飞检组组长王金梁在启动会上介绍：飞行检查将主要针对医院医保管理问题、一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题。

　　这其中，一般违规违法问题包括分解住院、过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材和诊疗项目等；严重欺诈骗保问题包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，伪造、涂改医学文书、医学证明，虚构医药服务项目等。

　　在过去，这些可能都是医院的“常规操作”。而如今，这些行为可能会随时随地面临从北京飞来的专家详细的审视。

　　“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人表示。

　　随着相关制度和法规的健全，以及智能监管水平的提高，骗保所面临的打击力度也会越来越大。