高血压病诊疗（7）：内分泌高血压（上）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-30 20:06
接上篇《高血压病诊疗（6）：继发性高血压的病因讨论》的讨论，今天讨论内分泌问题引发的高血压。
内分泌疾病是导致高血压的重要病因。其中最常见的是原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)。
目前认为，5%～13%的高血压是由PA所致；这远高于既往的认知。
除PA外，其实很多内分泌疾病都可带来高血压。因为没有必要对所有高血压找出继发病因，所以不清楚内分泌病因占高血压疾病的比例。
但从PA可知，内分泌疾病是高血压病因里的相当部分。
来自美国内分泌专家在2017年发表的继发性高血压声明
本主题讨论相对重要的几个引发高血压的内分泌病因。
一，原发性醛固酮增多症简介
原发性醛固酮增多症( PA)是一个经典疾病。每一个医学生都会学它。然而，既往对PA的认知存在很多错误。
首先，PA是一个远比既往认为的更高发病率的疾病-----老的观点里，PA只占高血压的不到1%。
经典认知里，PA带来了低钾血症。但现在发现，仅9%-37%的PA患者存在低钾血症。
PA是一个不可抑制性的醛固酮分泌过多疾病。从命名可知，PA其实是一个多病因的综合征。导致PA的病因有：
醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)
特发性肾上腺增生症(idiopathic adrenal hyperplasia, IHA)；习惯上又分单侧、双侧
家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism, FH)；按照基因改变又可以分为4个类型
肾上腺增生症(主要由肾上腺球状带的小结节或大结节增生引起)
单纯性醛固酮分泌性肾上腺皮质癌
异位醛固酮分泌瘤(如卵巢肿瘤或肾脏肿瘤)
PA除了引发高血压外，还可以导致如下临床问题：
心血管风险偏高；这种偏高独立于高血压；即同等血压下，PA患者的心血管风险更高。
PA患者的2型糖尿病、代谢综合征的患病率更高
PA病人有更高的慢性肾脏病，这点也独立于高血压
未经治疗的PA患者中更常出现焦虑、意志消沉、应激、抑郁和神经质等症状
更多电解质紊乱，比如低镁血症、高钠血症（轻度的）
其他问题，比如肌无力；以及导致PA的病因所致的问题。
PA的发病率增高很大程度上可以归为筛查手段的进步。既往，我们会根据高血压、低钾血症、代谢性碱中毒等来怀疑PA。
但现在更多依靠血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性(plasma aldosterone concentration/plasma renin activity, PAC/PRA)比值。
重视高血压人群里的PA
二，哪些人需要做PA筛查？
目前的共识，我们建议对如下人群做PA筛查，而不是所有高血压人群。
高血压伴自发或小剂量利尿剂诱发的低血钾
重度高血压(收缩压>150mmHg或舒张压>100mmHg)或药物难治性高血压，后者指使用肾上腺素能抑制剂、血管扩张剂和利尿剂的三联方案控制欠佳的高血压
高血压伴肾上腺偶发瘤
高血压伴睡眠呼吸暂停
高血压合并早发型高血压家族史或年轻时(<40岁)发生脑血管意外的家族史
原发性醛固酮增多症患者的所有患高血压的一级亲属
只要存在上述任何之一，我们都可考虑做PA筛查。
但对于年龄较大，一种降压药物即可实现血压达标者可以不做筛查。因为即便存在PA，也不太需要改变治疗策略。
注意青少年高血压
三，PA筛查的方法
在早晨(最好是08:00)对**「下床活动后」的患者采血，「成对」**地检测随机血浆醛固酮浓度（PAC）和血浆肾素活性（PRA）。从而得出PAC/PRA比值，即ARR数值（aldosterone-renin ratio）
当ARR超过20时，我们怀疑存在PA。请注意单位差异。采用20作为切点时，应选择PAC的单位为ng/ml，而PRA的单位为ng/dl；
ARR超20是初筛阳性，还需进一步确诊检验。因为该切点的敏感性高（不易漏诊），但特异性不高（容易过度诊断）。
还需注意，行ARR检查前，以下药物暂停４周（也有主张停6周以上）：
醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）
保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶）
排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）
甘草制剂
以下药物建议暂停２周：
ACEI、ARB
钙拮抗剂
β受体阻滞剂
中枢α２受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）
非甾体类抗炎药
选择性５－羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药也可能干扰检验结果，但是否需要停药还有争议。如可以，争取停药至少2周以上。
不过也有很多专家反对针对单个病人使用ARR来做PA的检查流程。这是因为检验的方法，单位差异等等因素会引起各种误解。
他们认为，配对看待PRC、PRA即可（同样需要注意避免上述药物的干扰）。他们采用如下流程：
PAC＜10ng/dl(277pmol/L）、
PRA＞1ng/ml/hour
满足以上任何一条，通常不考虑诊断PA。
如符合以下任何一条：
PAC≥10ng/dl(277pmol/L）且同时PRA＜1ng/ml/hour（PRA=血浆肾素活性）
PAC≥10ng/dl(277pmol/L）且同时PRC低于正常下限（PRC=血浆肾素浓度）
即可怀疑存在PA。
注意药物对检验的干扰
四，如何确诊PA？
对于这类疑似PA病人，如同时存在自发性低钾血症+PAC≥20ng/dl(555pmol/L），则PA确诊。
对于疑似PA病人，没有同时存在自发性低钾血症+PAC≥20ng/dl，则需要进一步确诊检验。
确诊试验会选择进行醛固酮抑制试验。方法是口服氯化钠然后检测尿醛固酮排泄量，或者静脉给予氯化钠负荷然后检测PAC。
其他确诊的试验包括氟氢可的松抑制试验、卡托普利激发试验。目前，口服氯化钠负荷试验作为优选。
1，口服氯化钠试验
每日摄钠量达到5000mg。如果不能忍受高钠饮食，患者可口服氯化钠片(例如，1g氯化钠片，一次2片，一日3次，随餐服用)。应每日测量血清钾，并根据需要开具氯化钾积极补钾。
在高钠饮食的第3日，测量血清电解质，同时收集24小时尿标本测量醛固酮、钠和肌酐。24小时尿钠排泄>4600mg证明钠负荷充足。在这种情况下，尿醛固酮排泄>12μg/24h(33nmol/d)提示醛固酮增多症。
2，氯化钠注射试验
在早上08:00-12:00的4小时内静脉输注2L等张盐水，最好是让患者取坐位输注。
正常人的PAC会降至<5ng/dL(139pmol/L)，而PAC值>10ng/dL(277pmol/L)则提示原发性醛固酮增多症。
注射氯化钠试验有一定假阴性率。采用坐位可降低假阴性率。
氯化钠负荷试验作为确诊手段
五，如何做PA的分型诊断？
一旦诊断原发性醛固酮增多症，就必须做PA的分型诊断。
比如，鉴别单侧APA(罕见情况下产醛固酮癌)与双侧肾上腺增生(IHA)。
又比如，做家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism, FH)的分型诊断。
这点非常重要，不同分型PA的治疗方案有很大不同。
像Ⅰ型的FH，由CYP11B1/CYP11B2嵌合基因所致。它也叫糖皮质激素可治疗性原醛症(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)。该病常在年轻时出现脑血管意外，尤其是容易脑中动脉瘤破裂。
现在提倡所有怀疑GRA的病人应采用基因检测确诊，而不是既往的地塞米松抑制试验等。该病从GRA的命名可知，口服泼尼松等糖皮质激素即可治疗。
另外，GRA病人可能还需做脑磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)筛查。不过MRA筛查能否获益还需要进一步的证据。
考虑到PA分型诊断的复杂性，以及本主题面对的是普通内科医生，该内容不展开讨论。
补充阅读：
2，《为什么再好的检查也只能是辅助？》
3，《为什么出血病人应尽量不输液？》
4，《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（三）》
参考资料：
1，Uptodate临床顾问
2，Young WF, Calhoun DA, Lenders JWM, et al. Screening for endocrine hypertension: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev, 2017, 38: 103-122.