高血压病诊疗（6）：继发性高血压的病因讨论_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-26 16:23
接上篇《高血压病诊疗（5）：各类常见降压药物简叙》
随着医学进步，我们发现越来越多的导致高血压的特定病因。但，并不需要把所有继发性高血压发现出来。
这是因为很多继发性高血压其实常规降压治疗即可实现降压目标；把继发性高血压病因找出来并不能特别获益。
但某些特征人群，筛查导致高血压的病因是有益的。具体参考《高血压病诊疗（4）：不同人群的降压治疗原则》的建议选择筛查对象。
对于不能额外获益的继发性高血压病因做筛查，其实不符合「效果/成本」。所以熟悉继发性高血压的临床特征非常重要。
根据继发性高血压的病因特征，我们大体可以如下分类：
血管性高血压（包括肾血管）
肾性高血压
内分泌高血压
药物性高血压
其他病因
继发性的高血压病因有哪些？
一，血管性高血压
血管性高血压的主流是肾血管性；其次有主动脉缩窄；以及结节性多动脉炎、大动脉炎等。
血压轻度增高人群里，血管性高血压不是主流。但在难治性高血压、恶性高血压人群里，血管性高血压占据了相当大的比例。
肾血管的病因主要是动脉粥样硬化，但在年轻人群里主要是纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)。FMD是重要的导致年轻人高血压、年轻人脑卒中的重要病因，后续有机会专门讨论。
我们对如下人群考虑肾血管性高血压：
55岁后重度高血压(收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg)。
降压过程中出现原因不明的肾功能恶化，尤其在应用ACEI或ARB治疗后1周内，血肌酐急性持续性升高超过50%。
重度高血压患者伴有弥漫性动脉粥样硬化，尤其是50岁以上者。
重度高血压患者伴有不明原因的肾萎缩或两肾大小相差超过1.5厘米。75%的单侧小肾(≤9cm)患者存在大血管闭塞性疾病。
重度高血压患者伴有急性肺水肿反复发作或难治性心力衰竭伴肾功能受损。
腹部一侧可闻及收缩期-舒张期杂音。但这一体征的敏感性约为40%，特异性高达99%；
对于如下特征的考虑主动脉缩窄：
上肢高血压，股动脉搏动减弱、延迟(肱-股延迟)，或下肢动脉血压低或测不出。
胸后壁闻及明显的往复性机械性主动脉杂音。
左肱动脉脉搏相比右侧减弱
鉴于此，当怀疑继发性高血压病时，尽可能测量仰卧位时双上臂(肱动脉)血压、俯卧位时旋后左腿、右腿(腘动脉)血压，以确定有无压差。
（注意一般测血压选择背部有依靠的坐位，具体参考《高血压病诊疗的细节-----血压你会测量吗？》）
测量血压时的多个错误的集合示意图
二，肾性高血压
肾脏病变是最常见的继发性高血压病因。包括原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎等。
需注意，Fabry病、ANCA血管炎为代表的小血管病变引起的肾病，然后再继发高血压时，我们是归入肾性高血压。
而结节性多动脉炎，FMD等引起的高血压，则归入了血管性高血压。
这其实因为各种病因引起的血管大小差异所致。说到底，构成肾脏基本单位的肾小球在本质上是一个微小血管集合。
肾性高血压主要看尿蛋白量、肾小球滤过率等来做评估。其次还需要警惕其他的症状特征，比如Fabry病的心室肥厚、特征性皮肤改变、温度改变诱发的肢体疼痛等特征。
温度改变诱发的肢体疼痛，要小心Fabry病
三，内分泌高血压
内分泌高血压也是常见的继发性高血压病因。其中最常见的是原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)。有研究认为，5%～10%的高血压是由PA所致；这远高于既往的认知。
除PA外，其他相对常见的有：嗜铬细胞瘤及副神经节瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）、库欣综合征(包括糖皮质激素所致库欣综合征)。
而相对少见的还有很多，比如亚洲人群里相对多的有Liddle 综合征（Liddle syndrome）等。
关于内分泌高血压将专门篇幅讨论。
来自美国内分泌专家的继发性高血压声明，参考2
四，药物性高血压
很多治疗疾病的药物可以引起高血压。考虑到国内传统医学的习惯，很多所谓的食物也可以引起。比较容易忽视的有：甘草。
目前已知相对常见引发高血压的药物有：
糖皮质激素、
口服避孕药、
化疗药物（吉西他滨等）、
免疫相关药：钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）、来氟米特
其他药物
避孕药是导致高血压的可能原因
五，其他病因
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)等等也是常见的引发高血压的病因。
但肥胖、OSA引起的高血压是归入原发性高血压，还是继发性高血压？
当然，还可以深入讨论：胎儿期、未成年时的肾小球单位减少是属于继发性高血压，还是原发性高血压？
说到底，我们做继发性高血压的分类目的是减少漏诊。因为分门别类可方便记住它。只是，我们也并不需要找出所有的高血压病因。
补充阅读：
2，《慢性肾脏病的治疗（下）》
4，《警惕！一类抗风湿病药物---钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性》
……
参考资料：
1，Uptodate临床顾问
2，Young WF, Calhoun DA, Lenders JWM, et al. Screening for endocrine hypertension: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev, 2017, 38: 103-122.