一条医药暴利链，要赔上多少人命？_风闻

2021年1月1日，新千年第三个十年的第一天，一位叫“老薛的小暴暴”的网友在微博上兴奋地发文：

　　太棒了太棒了！！！我爸前些天做支架还要1.8w，下个月还要做俩，就能便宜了！感谢！！！

　　仅仅一个月，同样的心脏支架，降到了700元左右，降价超过90%。

　　即使降到了这个价格，医疗企业依然有得赚。在中国经济网的报道中，有业内人士透露，目前市场主流心脏支架单个成本不足400元。

　　据推算，赛诺医疗心脏支架的单个成本只有280元。

　　但总之，原本需要付出三四线城市人们几个月工资，农村人一整年收入的心脏支架，现在两三顿海底捞的钱就解决了。

　　年轻人可能很难知道这究竟意味着什么，我只说一个数字：中国每5例死亡中，有2例死于心血管病。

　　没错，是不是超出了大家的认知，这个比例远远高于我们常提的癌症、意外等等。

　　而大家可能更想不到，根据《中国心血管健康与疾病报告2019》中的估算，中国如今有3.3亿心血管病人，这其中有很大一部分需要用到心脏支架，但根本安不起。

　　那么问题来了，心脏支架究竟有多暴利，能从一万多块降到几百块？这些钱原本被谁赚走了？如今又是如何降下来的？

　　而透过心脏支架这个窗口，也许我们能够一窥中国老百姓看病贵的根源。

　　01

　　冰冻三尺非一日之寒，心脏支架的暴利亦非一日之功。

　　2011年，一则新闻震惊网络：心脏支架暴利达9倍，超过贩毒。

　　爆出这件事情的不是别人，正是全国政协委员董协良。

　　在这一年的政协会议上，他在提案里表示：

　　安装一个心脏支架，患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。

　　一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；

　　一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。

　　9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。

　　一个小小的支架，从出厂到患者手里，身价何以翻这么多倍？

　　一位叫朱宏（化名）的医药代表在北京晚报记者面前，揭开了这条医药暴利链条的幕后种种。

　　你根本不会想到，这条链条究竟有多长，从生产厂商到代理商（一级、二级、三级……)、配送厂商、医院、医院主管领导、器械科负责人、主治医师或护士长等临床使用者，最后才能用在患者的身上。

　　这中间的几乎每一个环节，都是要靠钱来打通的。

　　而且，医疗器械不同于药品，医院每进一种药，销售商需要向医院提供两万到三万元的费用，之后就是给医生提成，大概20%-25%的标准。

　　保健品和针剂成本低一些，能给医生30%的回扣。

　　这也很大程度上造成了那些年“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和输液）的滥用，让中国成为了“输液大国”。

　　医疗器械的链条则要长多了，经过一级级代理商的加价后，下一环节便是医院，医院主管领导和器械科负责人同意了，才能进医院；但进入医院的器械有不同家厂商的，要打点好主治医师和护士长，才能让他们开这家的产品给患者使用，这几乎每一层都会有提成。

　　羊毛出在羊身上，就这样，一片出厂价为30元左右的手术止血纱布，到了患者这里，便成了300多元。

　　一个出厂价不过3000元的国产心脏支架，到了患者这里，便成了2.7万元。

　　有极个别过分的医生，单个支架甚至能收回扣1万元。

　　在很多年里，这种情况一直持续着，随之而来的便是过度医疗。

　　2009年10月，北京某三级医院，给一位患者硬塞进去了8个支架，结果因手术时间过长，导致病人心源性休克，最终死亡；

　　2010年，北京某医院，给一位70岁的男性病人放了11个支架，但因放太多，阻塞了血管，导致病人次日死亡。

　　而成都一家心血管专科医院，给一位病人放了17个支架……

　　中国著名心血管专家胡大一曾公开指出：

　　今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性心肌梗死非常有效，但根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱儿。因此，在稳定的情况下，我作为心脏科大 夫不建议做支架。

　　不止是心脏支架，在骨科更是重灾区，骨科少数无良医生，被同事们称为“钉子户”，又或者“钉当猫”，因为爱往病人身体里打钉子。

　　知乎网友“麻醉”是一名麻醉科医生，他说在他们医院有一个著名的钉子户，岳母做手术，单纯减压不打钉子。

　　问他为什么不打钉子，这位医生回答说：我们不是乱打的，要根据病情需要。

　　这位麻醉医生瞬间就无语了：我tm工作也十几年了，怎么就你岳母这一个病情不需要打钉子？！

　　层层代理的加价，畸形的利益链条，造成医疗费用虚高，同时也导致部分医生在利益的诱惑下过度医疗。

　　而这一切，都由医保和百姓买单。

　　最终的结果是，中国一些地区的医保基金已经穿底了，而很多老百姓还是看不起病。

　　02

　　如何才能让医疗费用降下来？如何才能避免过度医疗，如何才能解决老百姓看病贵的问题？

　　很长时间内，人们一直以为是要减少流通环节，也就是把那中间的层层代理商给打掉。

　　2016年末，国家决定试点药品购销“两票制”，即药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

　　用开票来限制，保证生产企业和医院之间，只能有一级代理商。

　　按理说，药价可以大幅降下来了吧？

　　但结果是，没有。

　　因为有一句话叫：触及利益，比触及灵魂还难。

　　国家只让开一次票，不让层层加价？代理商便一次把价加足了，把要给医生的回扣、返利和自己的利润全部加进药价里，然后虚开发票。

　　2017年，国内出现了许多虚开发票大案：

　　“7.03”专案 - 淄博为民医药配送有限公司接受虚开发票案；

　　“4.26”专案 - 四川达州合纵连横科技有限公司虚开发票案；

　　“2.16”专案 - 广西玉林虚开发票医药企业系列……

　　这其中最大的一家，甚至逃税近百亿人民币。

　　变相的代理和服务更是数不胜数，就在“两票制”实行之后，国内诞生了上万家CSO，专门向制药企业提供市场调研、学术推广、咨询服务等帮助，而且可以开具有效发票。

　　那么，究竟该如何改变“医保已经要穿底、老百姓看病还是贵”的局面？

　　俗话说，置之死地而后生。

　　2011年，福建三明市，这是一个位于福建西北部山区，经济排名福建倒数第二的城市。

　　此时的三明市，医保已经连年穿底，亏损两个亿。

　　医改，迫在眉睫。

　　这年8月，三明副市长詹积富临危受命，任医改领导小组组长。

　　他决定，以全市22家公立医院为起点，推行医改新模式。

　　看病为什么贵？因为药贵。

　　药为什么贵？在药监工作出身的詹积富眼里，全国300万医药代表就是高药价的最大推手。

　　他说：医生是白衣天使，他们受过那么多年教育，觉悟能比一般人差？要不是那三百万医药代表在旁边像蚂蚁一样围着他们，贿赂他们，他们会给老百姓开神药吗？

　　詹积富做的第一件事就是取缔医药代表，他决定实行联合限价采购，压缩药品价格中的灰色空间。

　　但原本，定价的、买药的、付钱的分布在不同的部门，如何才能挤压这个灰色空间？

　　三明市决定，把隶属于不同部门的24个医保经办机构整合为“三明市医疗保障基金管理中心”。

　　这样，就把定价、采购、支付三大职责统一到了一个独立机构上，然后实行药物集采。

　　药品想进三明？医生说了不算，医保基金说了算。

　　政府议价、限价、集采，药价就降了下来。

　　如此一来，医保基金就有钱了，进而可以补贴医院、医生和患者。

　　而且，他们还决定实行院长年薪考核制，让懂医院的院长代表政府对医院进行精细化管理；让医生的收入不再和药品和耗材挂钩，并提高医疗服务的价格，让他们站着把钱挣了。

　　从2012-2018年，短短7年，三明药品耗材费用相对节约了73.6亿元。

　　这73.6亿元，有18.35亿元用于提高医院和医生的收入，其余55.25亿元，除医保基金结余外，全部用在了老百姓身上。

　　2018年，全国的人均医疗费用是3000元，但三明市还不到1500元，是全国的一半。

　　挤出原本就没必要存在的医药代表，让坐在麻将桌上的医保、医院、医生和患者全都赢，这是詹积富以及他领导的三明医改小组的智慧、气魄和经验。

　　2016年，三明的整个经验在福建省推行，效果显著。

　　03

　　既然取得了成果，三明的经验能不能全国推广？

　　一直以来，这是一个广受争议的话题。

　　有人说，三明改革后，部分中标药品的质量下降了，一些优质药物也严重缺乏，而且出现了医护离职的情况。

　　坦白说，中国的医疗领域改革几乎就没有停止过，但因为僧多肉少的本质问题，再加上牵一发而动全身，我们一直都没有摸索出一套成熟的方案。

　　三明的改革当然不够完美，但所有赞同亦或抨击它的人不管吵得有多激烈，却在一点上达成了共识——药品的的确确降价了，老百姓得到了实惠。

　　2016年以来，先后两任国家副总理到三明考察医改工作，2017年，中央深改组，相关部委也陆续到三明调研医疗保障体制改革。

　　在2017年底、2018年初，国家决定，将原本分布于各部门的医疗相关部分分出来，成立国家医疗保障局统一管理，并成立到省、市、县、区。

　　这样一来，医保局就有了权力，就可以放开手脚搞事情。

　　2018年12月，在医保局的主导下，“4+7”药品带量采购开始试点。4+7就是试点的4个直辖市（北京、上海、天津、重庆）和7个省会城市（沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安）。

　　带量采购就是在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，明确采购数量，让企业针对具体的数量报价。

　　而谈判相关药品的采购量，占据了试点城市总需求60%-70%的份额。

　　由于采购量大，且价低者得，药品的平均降价幅度达到了59%，最高降价幅度甚至达到了98%。

　　也就是说，原本卖100块钱的药，现在可能只要2块钱。

　　试点理想，便开始全国推广。

　　2020年，网上到处都是灵魂砍价的好消息；

　　是霸气侧漏的语句；

　　医药代表表示：比全球最低价还低67%。

　　医保局谈判专家直接回怼：全球最低价已经不是什么新鲜事了。

　　大家可以戳视频感受一下：

　　为什么可以如此霸气？专家表示，因为他们身后站的是14亿人民。

　　2020年，医保局共对162种药品进行谈判，谈成119种，药品平均降价幅度高达50.64%。

　　不仅是药品，价格更高的医疗耗材也纳入其中，降价幅度更是惊人。

　　山东七市组成的联盟，对骨科带量采购，平均降幅67.3%，单个产品最大降幅高达94%；

　　血液透析类平均降幅35.2%，单个产品最大降幅达到66%；

　　原本1万多的心脏支架，降到700元左右，最低甚至达到400多元。

​

　　就在这两天，再次传来好消息，山东的一次带量采购谈判中，一个原价93418元的某类型初次置换人工髋关节，降到了4133.33元，单个产品降价88284.67元。

　　可以肯定的是，往后的日子里，那些使用量巨大且拥有国产替代的药品和耗材，被纳入带量采购的一定会越来越多。

　　而且，最关键的是，国家的带量采购解决了药品质量降低的问题，一方面有严格的质量检测，另一方面一经发现问题，严重者直接踢出市场。

　　等待补缺的企业多的是，哪个企业愿意冒这种风险呢？

　　其实，即使价格降到这么低了，这些企业依然是有钱赚的，而且用量补上了赚的少这件事情。

　　而且带量采购节约了企业成本的大头——销售费用，他们可以把钱花在作为一个药企真正重要的地方——研发。

　　也只有这样，我们才可以有越来越多的创新药，老百姓也能用到更多便宜的药。

　　至于医生的收入，有人说，灰色收入是为了弥补医生收入不足的问题。

　　的确，我们国家在过去的很长时间里，因为经济落后，不得不以药养医，给了部分禁不住诱惑的医生“暴富”的机会。

　　但坦白说，如今，医生的阳光收入在同一地区，已经远高于老师和公务员。

　　更何况，国家正在想办法提高医生的阳光收入，让医生的知识价值正大光明地落在薪资表中。

　　往后，一定会越来越好。

　　尾声

　　你若问我，如今中国的带量采购制度有没有问题？

　　我的回答是：一定会有，也许以后会源源不断地涌现出来。

　　毕竟，这个世界上没有一个十全十美的制度，更何况我们也还只是刚开始摸索而已。

　　但已经证明的是，集中采购、阳光价格给了老百姓看得见摸得着的实惠。

　　2011年，詹积富上任三明医改领导小组组长时，曾提出这样的医改目标：

　　让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能。

　　我想，这也应该是整个中国医改的目标。

　　这条路任重道远，但我们一定可以抵达。

　　因为，这是14亿普通人共同的朴素心愿，也是医疗这件事关民生的事情原本应该有的样子。