重度疾病首次引入轻度疾病定义 重疾险新规范对行业影响深远

本次重大疾病保险相关规范修订首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。另外，从保护消费者利益角度，本次修订特别优化了风险边际。从价格上看，对于主流重疾险产品，在相同保障责任前提下，重疾险产品价格会略有下降；对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。

近日，中国保险行业协会与中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》，中国银保监会发布了《关于使用〈中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）〉有关事项的通知》。至此，业内一直关注的重大疾病保险相关规范修订完毕。

统计数据显示，仅2007年至2018年期间，重疾险为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前，重疾险在健康险业务总保费中占比近60%，相关规范文件的修订对人身保险行业发展具有深远影响。

首次引入轻度疾病定义

中国银保监会人身险部副主任贾飙表示，重疾险是我国保险业一类重要险种，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心所在。

本次重大疾病保险相关规范修订首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

中国保险行业协会有关负责人表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定了明确的行业标准，规范市场行为。

在病种数量和保障范围方面，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。新增3种重度疾病，分别是严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种科学分级，新增了对应的3种轻度疾病定义。此前，业内较为关心甲状腺癌是否会从重疾保障范围中剔除，在新规范发布后有了最终结论。此次修订没有剔除甲状腺癌，而是根据疾病严重程度将其分级，并按照轻重程度分级赔付。

按照新规范，根据疾病严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在重疾险产品中新增的新规范外轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

根据最新医学进展，新规范还扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

此外，关于原位癌是否纳入重疾保障范围问题，经过综合考虑本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化保险保障需求。

中国保险行业协会会长邢炜表示，各保险公司在新规范实施后要进一步加强行业自律，做好客户服务，确保业务平稳有序发展。同时，将继续加强与国家卫生健康委、中国医师协会的合作，探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

重疾表修订夯实了基础

如果说重疾险疾病定义的修订让消费者对重大疾病有了新的认识，那么新版重疾表的修订则为保险公司设计新产品提供了重要信息标准。

本次重疾表修订首次实现了数据信息覆盖所有人身险公司、覆盖全部重疾险产品、覆盖承保核保理赔全部业务环节、覆盖自重疾险产品问世至2018年底20余年的全部历史数据，共梳理疾病保险产品约2900款，摘录疾病160种，收集承保数据近4亿条、理赔数据约587万条，并针对约75万件信息不完整的赔案组织行业实行人工补录。此外，中国精算师协会在重疾表修订过程中还充分运用人工智能等新技术、机器学习模型等新方法及理赔文本自动清洗等新工具，完成了对500余万赔案理赔文本的分类，以及105种重疾、55种轻症、26种癌症部位、80种死亡原因的理赔细分，并形成了可直接对行业外输出的技术和应用工具。

值得一提的是，本次修订中首次编制形成了2020版定义规范下的粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，对粤港澳大湾区创新开发专属产品具有重要作用。首次编制了2020版定义规范下的两种老年人代表性病种发生率参考表，开创了专门针对老年重疾经验发生率研究分析的先河，对老年人专属保险产品的创新和供给具有重要意义。

中国精算师协会副秘书长李劲松表示，重疾表修订成果的发布是保险业贯彻落实党中央、国务院重要精神，加强保险业基础设施建设、服务金融供给侧结构性改革、防范化解金融风险的重要举措，也是落实党中央、国务院关于粤港澳大湾区建设、“健康中国2030”、推进养老服务发展等战略部署的重要举措，在推动保险业高质量发展、坚持长期稳健经营、保护消费者权益等方面具有十分重要的意义。

下一步，中国精算师协会将在中国银保监会指导下，进一步发挥专业平台作用，汇聚全行业力量，探索建立重疾表动态调整长效工作机制，更好地服务于健康保险业发展。

新产品定价将有新变化

面对修改后的新规范和新版重疾表，消费者最关心的是重疾险产品将会带来哪些变化。

据贾飙介绍，重疾险产品的过渡期为发文之日起至2021年1月31日，过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。这意味着在过渡期结束之前，已经通过备案的产品还可以继续销售，新产品如果通过备案也会上市销售，但保险公司基于费率、价格等多重因素考虑，可能会陆续升级或停售旧产品。

记者咨询多家寿险公司了解到，在相关规范文件发布征求意见稿后，各家保险公司已经开始了对重疾险产品的测算和调整工作。随着新规发布，新产品会陆续提交监管部门备案，通过后将上市销售。对此，贾飙表示，银保监会要求保险公司开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。各公司还要加强销售管理，严禁借新老规范切换实施销售误导，严禁炒作停售。

对于消费者普遍关心的新产品价格问题，中国精算师协会有关负责人表示，影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。从保护消费者利益角度，本次修订特别优化了风险边际。从价格上看，对于主流重疾险产品，在相同保障责任前提下，重疾险产品价格会略有下降；对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。