邓铂鋆：心脏支架降价，为什么还有人担心？

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

11月5日，国家医保局会同相关部门组织全国各省份和新疆生产建设兵团形成联盟，首次开展国家组织高值医用耗材集中带量采购。本次集中带量采购从冠脉支架入手，采购周期为两年。

经过本次集采，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%，预计全国患者将于2021年1月用上国家集采降价后的中选产品。

心血管疾病是一种高致死率的常见病，多年来稳居我国居民常见死亡原因的前三位。心脏支架植入手术通过微入介创技术，把支架通过病人的股动脉或桡动脉“捅”到发生严重狭窄导致冠心病的心脏冠状动脉，是一种迅速有效改善冠心病病情的治疗方式。然而，心脏支架动辄上万的价格着实令百姓肝颤。尤其是冠心病急性发作往往起病迅速，医院要求病人家庭立即筹措几万元钱的手术费“救命”对于很多家庭来说简直是一场噩梦（这一幕往往还发生在银行下班、亲友入眠、无处筹钱的深夜）。

但是，心脏支架价格“跳水”之后，网络上却对这一喜讯产生了一些争议：

“支架降价这么多，以后还能买到么？”

“商家无利不起早，为什么会突然大幅降价？”

“支架降价会不会影响医院和医生的积极性，以后需要心脏支架手术的病人就要排长队等候了？”

希望通过本文，笔者能够帮助大家理清这些疑惑，一探高值医疗耗材价格跳水背后的时代逻辑。

支架降价能否惠民？

1. “以前只要药品一降价，在医院和药店就不好买了。这次心脏支架降价这么厉害，会不会降价的支架在医院也买不到了？”

这是一些网友对本次心脏支架价格“跳水”普遍忧虑。本次集中采购和之前的几轮让“天价药卖出白菜价”的集中采购一样，是国家医保局主导的“带量集中采购”。厂商一旦以某价格中标，国家医保局在未来一段时间保证厂商的销售量。本次心脏支架集中采购，国家医保局首年的采购量是107万个，这个数字是根据我国上一年心脏支架总消费量的80%计算出来的。也就是说，即便有病人家庭遇到“便宜的心脏支架不好买了”的情况，原因并不是厂商和医院不“卖”了，而是厂家供货任务完成得太快了。不过不要紧，带量采购的供货量会根据群众的实际需要做逐年调整。

2. “从南京到北京，买的不如卖的精。为什么无利不起早的商家，会把以前上万元一枚的支架降到几百块钱？这里会不会有诈？”

事实上，配合本轮国家医保局集中采购，正是商家在市场经济规律下做出的“利益最大化”选择。根据指导本次招标采购的《国家组织冠脉支架集中带量采购文件（GH-HD2020-1）》文件，本次招标的首年107万个心脏支架的采购量，由报价最低的5个产品瓜分。一旦厂商中标，就再也不用费心经营销售渠道，不用养着一大批营销人员，不用平常支出巨额市场经费了，产品统统由各省区统销、配送。小企业想出人头地，请低价中标！大企业想保证市场份额，请低价中标！中标就意味着垄断全国市场。别看厂商代表在和医保局的谈判场外向媒体发牢骚“一支药不如一瓶矿泉水”，中标企业中标后股票价格应声而涨。国外企业不管在海外市场如何阳春白雪，面对庞大的中国市场也开出了一千元以内的中标价。

更何况，虽然支架降价了，但是实施支架手术的导管、球囊等产品尚没有列入集中采购。即便某个厂商在集中采购招标中开出“零差价”不赚钱，还可以通过搭售同品牌或同型号商品的配套商品赚取一些利润。集中采购为厂商留下了充足的缓冲空间。

左图展现了球囊带支架进入病变位置；中图展示加压后球囊扩张，支架被撑开；右图为撤出球囊和导丝后，支架留在血管内（图源：搜狐网）

3. “支架降价会不会影响医院和医生的积极性，以后想做心脏支架手术就难了？”

2020年，除了在媒体上引发广泛热议的药品集中采购，国家医保局还主导了一向针对医疗机构的改革。这就是“按病种付费改革”。这项改革的内容是通过病人的诊断、年龄、并发症、合并症、手术与否等因素，总结出若干诊断相关组。医保机构在为病人付费的时候，根据每一个诊断相关组支付一个单独的金额。

根据按病种付费改革方案，特殊病情的病人可以与医保局另行商议报销金额，单病种付费改革让医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。各级医疗机构的“特殊病情病人”比例有差别，当选国家级区域医疗中心的医院可以有20%的出院病人不参与单病种付费，鼓励医疗机构攻艰克难、提高层次。

实施按病种付费改革之后，对于多数病人来说，不管治疗花费多少，都只要支付固定的自付部分。对于医院来说，医院有能力在单病种付费的金额内把病治好，那么可以跟医保局按比例分走医保拨款余额，用来奖励医务人员和医院自身发展建设。如果医院没这个本事，那就自己倒贴钱吧。显然，这一措施有利于规范医院的诊疗行为。以前医院想赚钱，那就要挖空心思让病人多花钱。现在医院想赚钱，必须想尽办法控制医疗费用支出，通过医务人员的专业技术和经验，尽量减少不必要的支出，减少并发症等问题的发生。

当前，相对于病人实际产生的医疗费用，按病种付费给出的拨款方案比较局促。根据某所国家级医疗机构2019年展开的压力测试，如果严格执行按病种付费改革首批105个单病种的付费标准，医院将损失6%以上的毛收入，全面面临入不敷出和大额亏损；这105个单病种涵盖了主要的常见病，构成了市级医院一半的住院病人。有的手术只要开展，医院每做一台就要赔5万元左右。但是，一旦开展了带量采购，药品和高值耗材大幅降价，医院的利润空间立即就显露了。

以往医院“创收”靠使用价格更高的药品和耗材，以此赚价差。现在药品和耗材都先后开展了“零差价”改革，医院“一进一出”根本不赚钱，在按病种付费的逻辑下甚至还会导致亏损。医疗机构为了自身发展，今后必然都将拥趸集中采购带来的“跳楼价”。医生不用“跳楼价”是跟担负医院经营负责的院长做对，院长不进“跳楼价”是跟全体参与绩效分配的医务人员为敌。我们根本不用担心“跳楼价”的心脏支架会从医院里消失，除非是销路太好，卖断货了。

“鲶鱼效应”

除了国家医保局联合全国各省级单位开展的集中带量采购，我国还有以省为单位或是几个地域相近省份联合开展的医药产品集中带量采购。心脏支架“跳楼价”并不是孤例，集中带量采购已经对我国医疗与医药行业将产生深远的影响。

过去，医药行业由于技术壁垒，形成了一系列维持高售价的话语体系。然而， “带量采购”举重若轻，把这些庞大的话语体系轻松爆破。过去的三年里，我们看到价格高不可攀的肿瘤药打了九折，看到肺动脉高压病人苦苦盼望纳入医保的救命药“伟哥”不但纳入了医保还卖到了2元钱一粒，最近还看到了万元心脏支架卖到500元。一批国内企业勇敢“破壁”，率先走出固守利益的堡垒，赢得了市场份额，实现了跨越式发展。一批跨国医药巨头也放下了高贵身段，这不是因为他们转性做了“洋雷锋”，而是担心失去了庞大、潜力巨大的中国市场。我国的内外需双循环经济格局，悄然形成对全球资源要素的引力场……”

2019年，在广州举行的羊城肺动脉高压国际论坛上，钟南山院士公开呼吁将“伟哥”类药物纳入医保

过去，医疗技能与劳务标价过低一直是困扰医疗行业发展的重要问题。我国医改的主要攻克对象，就是医疗机构的趋利性以及医疗价格的“双轨制”并存。一些医疗机构为了弥补医疗技能与劳务的亏损，利用医疗行业的技术不对称性，诱导病人过度医疗。在我国，医疗价格受政府管制，每调整一次都牵一发而动全身。当前群众就医负担还很重，即便提升医疗技能与劳务价格有利于医务人员实现价值回归，鼓励医护人员靠医术而不是诱导病人多消费赚钱，降低群众就医负担，可由于这个效果的显现需要时间，涨价仍然会引发群众不满。国家医保局通过单病种限价和带量采购双管齐下，让医务人员的价值绕过了复杂的价格体系，通过“帮医保省钱”来实现，相对轻松地绕开了改革难点，实现了改革目标。

2006年，江西省推出了1500元治疗白内障的扶贫手术政策。手术的经济效益下降让一些大医院对这一复杂的眼科手术失去了兴趣。然而，几年之后，该手术在江西县级医院遍地开花，惠民政策让病人“积极”地走向医院。有心开展这一业务的县级医院在几年内就成熟的掌握了该技术。目前，医疗资源过度集中于大城市、大医院是我国医疗事业存在的突出问题。心脏支架手术的技术门槛相对较低，取得执业医师资格的在读研究生即可在老师“手把手”的指导下完成。支架“跳楼价”有利于这一“救急”、“救命”的技术向基层扩散，逐步化解医疗资源过度集中的问题，缓解基层“看病难”。

本轮心脏支架“带量采购”，并没有对心血管介入高值耗材实施全线降价。除了前文提到的支架手术配套耗材，一些目前尚未普及的新技术产品也不在降价范围。比如说，发病48小时内死亡率高达50%的主动脉夹层，根治它的覆膜支架动辄十余万元。还比如说，经导管主动脉瓣、二尖瓣修复与置换术的手术费用主要由高值耗材构成，花费总数动辄三五十万元，却可以让体质虚弱到无法承受传统开胸瓣膜置换手术的病人最快三天就能痊愈出院。这些高值医疗耗材的生产还不普遍，诊疗应用目前也仅局限在少数大医院。给予这些产品丰厚的利润空间，有助于整个行业充分竞争，直到产品足够成熟，由集中采购“优中选优”打成“跳楼价”。降价不是噱头，集中采购应当为做研发创新企业保留生机和动力，让国内优秀的医药耗材企业茁壮成长，而不是通过恶意价格战和“回扣”等手段抢占市场。

医药购销领域的顽疾，不管是点多面广“撒胡椒面”的医生收受回扣，还是决定某地区、某医院医药价格的利益输送关键点——“招标招标，越招越飙”，都随着上万元的商品砍价砍到几百元，失去了生存空间。卖一万元的时候可能有回扣，卖几百元的时候靠什么给回扣？

结语：

国家医保局主导的医药流通体系“集中带量采购”改革成为了重塑医药卫生行业的利器。或许有的朋友会问，“这么好的政策为什么不早一点实行呢？”这其实跟问“网店买衣服比实体店便宜，为什么1990年的时候大家不网购”是一个道理。改革开放四十年，我们形成了完善的全国统一市场，正在实现全要素自由流动，厂商可以低成本的进入任何一个区域性市场，流通领域的成本自然就会降低。另一个原因就是党的十八大以来的一系列变化，省去了给“诸侯老爷”的“上贡”。我期盼在本轮深化医改的推动下，再过一些年会有人问：“为什么十年前中国没有免费、象征性收费的全民基本医疗服务体系？”

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