总书记推动的改革身边事｜特写：“坐堂医生”变身“健康管家”——一个乡镇家庭医生团队的诊疗记录

新华社北京8月22日电 “夏天血管扩张，下午可以少吃一片，但下回调整药量一定要跟我讲啊。”

“高血压要低盐饮食，营养均衡，平时吃饭要清淡点才好。”

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量血压、询问服药情况、了解饮食睡眠等习惯……在江苏镇江丹徒区世业镇，镇卫生院医师戴雯娟正对患有高血压的村民吴长官进行随访，并叮嘱日常生活注意事项。

“小戴当我的家庭医生好几年啦，特别耐心，就像我们的健康管家一样。”吴长官颇有感触地说，“以前医疗条件不好，我们没有自我健康管理的意识。近些年来，通过家庭医生签约，我们有了自己的家庭医生，定期了解身体情况，让人很安心。”

回到卫生院，戴雯娟打开电脑，将当日的随访记录录入社区卫生服务信息系统，以完善居民的健康档案。在这样一张慢病管理的档案里，“138/70mmHg,2.5mg”等数字代表着病人情况，最下方的责任人就是老百姓身边的健康管家——家庭医生。

“吴大爷，住二十三圩，高血压二级管理，依从性还不错；张奶奶，也住二十三圩，患有糖尿病……”对自己服务的慢病患者情况，戴雯娟了如指掌。在戴雯娟手中建立居民健康档案的有400多人，其中需管理的慢病患者52人。

戴雯娟虽然个子娇小、说话细声细气，却是卫生院里的“十项全能选手”。“我们以前主要是治病，现在则要花更多精力关注群众健康的方方面面。现在从坐堂看病到入户防病治病，我们希望让村里老百姓不出家门就能享受健康服务。”戴雯娟和卫生院里的其他家庭医生一样，除了科室坐诊、手术之外，还承担着基层群众健康“守门人”的角色。

走进世业镇卫生院，健康小屋里的一张照片记录着2014年12月习近平总书记来到镇卫生院考察时的情景。

世业镇，浩浩长江中的“一座小岛”。在过去，全镇约1.4万名群众“既怕病要命，也怕交通要命”。

习近平总书记来到世业镇卫生院考察时指出，没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。

世业镇卫生院院长胡小忠是深化医改进程的亲历者。据他介绍，自2015年开始，卫生院28名医务人员以行政村为单位，组建了5支家庭健康责任团队，各自对应世业镇的1个行政村。每个团队由临床医生、公卫医生、护士等组成，通过划分服务片区、走村入户的方式，为村民提供医疗卫生健康服务。

8月20日拍摄的江苏省镇江丹徒区世业镇卫生院。新华社发（胡小忠摄）

在江苏省镇江市丹徒区世业镇世业村集中随访日，戴雯娟（右）和同事们为村民测量血压、血糖，并进行健康科普（2019年9月6日摄）。新华社发（世业镇卫生院供图）

这家乡镇卫生院的家庭医生团队带给居民的“健康红利”逐渐释放，分级诊疗效果愈加凸显，“小病不出岛”正逐渐变为现实。

7月8日，是东大坝村的集中随访日，卫生院家庭责任医生健康服务团队负责人巫蓉，发现村民郜长英的血压已经连续几次较高。她随即建议郜长英两天后带上病历资料、常用药到卫生院，找在卫生院坐诊的镇江市第一人民医院心血管内科专家问诊。问诊后，专家为其调整了治疗方案。两周后，巫蓉再次对郜长英进行随访，发现她的血压已控制在正常范围。

“如果数据仍然偏高，她就要转到上级医院进行治疗，控制好病情后再转回卫生院。”巫蓉说，和很多其他地方的基层卫生院一样，通过远程会诊、分级诊疗，世业镇卫生院已和当地三甲医院建立起联合诊疗机制，家庭医生处理不了的情况，会及时建议签约患者到卫生院的全科—专科联合门诊就诊，让村民在基层卫生院也能享受到大医院的专科服务，打通医疗服务的“最后一公里”，让患者少跑腿。

郜长英感慨道，在镇上就能看专家门诊，不用大老远往市里跑，“这在以前想都不敢想！”

新华社记者陈聪、邱冰清