慢性肾脏病的治疗（上）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-12-09 22:08
就如上篇《漫谈慢性肾脏病（三）》所述，慢性肾脏病的治疗包括：
治疗原发疾病、基础病况。
预防或延缓肾病的进展。
治疗肾衰竭的并发症。
适时根据eGFR水平调整药物剂量。
识别将需要肾脏替代治疗的患者，并做好充分准备。
治疗原发病需分别不同病因讨论。根据eGFR水平调整药物则视不同药物做选择。而肾移植已经在《关于肾移植，你想知道多少？（下）》有讨论。
今天主要讨论预防和延缓肾病进展，治疗肾衰并发症。
该如何治疗慢性肾脏病？
一，血压的控制
目前测量血压的方式有3个方式：
人工听诊法
自动示波法血压(automated oscillometric blood pressure, AOBP)测量仪
动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)
就预测心脑血管事件而言，ABPM的价值最高。而诊室内人工听诊法的效果最差。而且，人工听诊法往往比AOBP测定的血压数值偏高。
因此首选ABPM测定血压；在没有ABPM时，我们推荐家庭AOBP测量。诊室内人工听诊法测量血压是最不好的选择。
家庭AOBP测量时要注意如下细节：
患者应在早晨和傍晚各测2次(间隔1-2分钟)坐位血压(即一日4次)，至少连续测量3日，最好连续测量7日。并记录测量结果。
应舍弃第1日的测量结果；家庭血压即为其余所有测量结果的平均值。
对于血压已得到控制的稳定高血压，应约每3个月重复1次上述流程(即在1周内测量12-14次血压)，
我们讨论血压控制目标时，应该明确说明血压的测量方式。
对于诊室内人工听诊法测定的血压，收缩压目标＜130mmHg；
采用ABPM、或家庭AOBP法，收缩压的目标＜125mmHg
舒张压＜80mmHg
在降压治疗的细节方面，建议采用睡前一次服用降压药物。这相对清晨服用能更好的减少心血管事件。
诊室内人工听诊法是最不被推荐的血压测量法
二，尿白蛋白量的控制
尿白蛋白量增高会加快肾脏功能衰退，同时也独立的升高心脑血管疾病风险。因此，控制尿白蛋白量非常重要。(参考《漫谈慢性肾脏病（一）》）
控制血压可以降低尿蛋白量。在独立于血压控制外，还有如下药物可以降低尿蛋白量：
ACEI，例如雷米普利、贝那普利
ARB，例如厄贝沙坦、氯沙坦
SGLT-2抑制剂，例如达格列净、恩格列净
螺内酯
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓
必须注意的是，严格限制钠盐摄入也是重要的治疗手段之一。不限制钠盐，ACEI或ARB未必能见效。
另外，维拉帕米、地尔硫卓可以降低尿蛋白量，但尚不肯定延缓肾病进展（但通过 降血压来延缓肾病进展）。类似的有己酮可可碱----可降低尿蛋白量，但未能证实延缓肾病进展。
而非甾体消炎药等，固然可以降低尿蛋白量，但反而加速肾病进展。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2)抑制剂是新近惊喜发现。它可以降低血糖；也可以降低尿蛋白量、治疗左心衰。虽然证据还不充分，但很可能有独立于降血糖外的延缓肾病进展效果。（参考《新一代治疗糖尿病的神药》）
控制尿白蛋白量很重要
三，生活方式干预
戒烟、严格限制钠盐摄入、避免肾毒性药物、食物等等也是慢性肾病重要治疗手段：
每天钠盐摄入＜5g
尽量减少口服非甾体消炎药
避免中草药
慎重使用有肾毒性的抗生素等药物
注意环境铅、汞等重金属暴露
呕吐、腹泻时需避免过分脱水
注意干扰血肌酐测定的药物等
减少钠盐摄入对肾脏有益
（未完待续）
补充阅读：
2，《一种不怎么需要激素治疗的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》
3，《糖尿病病人的风湿病有哪些？（下）》
参考资料：
1，Uptodate临床顾问
2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）