漫谈慢性肾脏病（一）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-11-29 21:11
肾脏是人体重要的脏器。目前已知，肾脏至少有如下功能：
排泄人体代谢产物，俗称血液净化功能
调节人体水、电解质（或称 矿物质），实现水、电解质平衡
分泌人体激素；比如促红细胞生成素等
人体肾脏
当肾脏出现不可逆损伤后，我们即称之为慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）。
CKD概念是美国肾脏病学会在2002年提出的一个新概念；该概念被用来替代慢性肾脏功能衰竭。其目的是强调对肾脏的早期保护。
在过去，肾脏病主要是由肾脏专科医生负责；而新概念强调了对肾脏损伤的病因防护。希望普通内科医生，其他学科医生，乃至普通民众参与到肾脏病管理里来。
全民参与肾脏病防治！
一，慢性肾脏病的定义
CKD是以肾脏结构和功能的慢性改变（≥3个月）为特征；其临床表现因基础状态、病因、疾病的严重程度而不同。
之所以把时间限定为3个月，这其实是基于多年来的经验和习惯。肾脏科医生发现，如能把损伤控制在3个月内，那损伤大多是可逆转的。
CKD可以从两个角度去描述：
**1，肾脏结构损伤：**白蛋白尿增高（即ACR≥30mg/g或3.4mg/mmol)、尿沉渣镜检异常、影像学异常、病理学异常、肾移植
**2，肾脏功能下降：**GFR降低阈值为<60mL/(min·1.73m2)；
CKD强调了肾脏疾病的连续进展特征。在过去，肾脏疾病被认为是一种少见的严重疾病。
而CKD概念的提出，就是提醒公众肾脏病是一种严重程度不一的常见疾病；早期的病因防护非常重要。从而早期干预防护，避免走向严重结果。
注解：
ACR即albumin-to-creatinine ratio，白蛋白/尿肌酐
GFR即glomerular filtration rate，肾小球滤过率
尿白蛋白量测定很重要
二，尿白蛋白的意义
越来越多的研究证实，尿白蛋白量的增高反馈血管内皮功能损伤。这种损伤的持续存在，带来两个后果：
肾脏功能的持续的加速下降
增加心脑血管疾病风险
收集一天24小时的尿液来测定尿白蛋白量，这是检测尿白蛋白量的金标准。很显然，收集24小时尿液是不方便的。为简便检测，我们往往用清晨尿液标本。这样做可尽量减少日间运动等等变化带来的影响。
喝水稀释尿液会干扰尿白蛋白量测定。现在更多提倡测定尿白蛋白/尿肌酐（albumin-to-creatinine ratio，ACR）。因为更多喝水，稀释了尿液里的白蛋白，也同时稀释了尿肌酐。测定尿肌酐，然后跟白蛋白做对比就可以避免这样的稀释效应。
尿白蛋白量增高提示心脑血管疾病风险偏高
三，血肌酐测定
我们习惯测定血肌酐数值来判断肾脏的排泄功能，即所谓肾小球滤过率。
但这里存在几个问题：
血肌酐测定的标准化
血肌酐与真实肾小球滤过率
药物等因素对血肌酐测定的干扰
血肌酐是人体肌肉肌酸的代谢后的产物。目前普遍有：
苦味酸法测定
肌酐亚氨水解酶的Ektachem法
肌酸酐酶、肌酸酶和肌氨酸氧化酶的肌酐PAP法
不同方法下，同一个血标本测定的血肌酐数值有差异。
常见有人拿着两个医院测定的血肌酐数值来咨询------两次测定时间很接近，但血肌酐数值差异很大。
如果仔细观察，就很容易发现这些单位的血肌酐参考数值都不同；有些的血肌酐上限是100多，而另一些是70多。其实就是血肌酐测定方法差异所致。
不同检验方法对检验结果有影响
1，苦味酸法测定的血肌酐数值偏高；而且受如下因素干扰：
糖尿病酮症酸中毒者的乙酰乙酸盐
头孢西丁
氟咆嘧啶
羟苯磺酸钙
像乙酰乙酸盐可让血肌酐测定最高升高177umol/L。头孢西丁、氟咆嘧啶有类似效应。而羟苯磺酸钙会降低血肌酐测定数值-----虚假偏低。
用羟苯磺酸钙来虚假降低血肌酐数值，从而欺骗病人！
2，Ektachem法、肌酐PAP法被统称为肌酐酶学法。
氟咆嘧啶可干扰Ektachem测定法，可能使肌酐测定值升高多达60%
静脉用免疫球蛋白液中的脯氨酸稳定剂会使酶法测定血肌酐数值虚假偏高
羟苯磺酸钙降低血肌酐测定数值
3，西咪替丁对肾小管分泌血肌酐的干扰
研究发现，血肌酐并不完全是由肾小球滤出去的。有10%-20%的肌酐排泄量来自于肾脏近端小管的分泌。
根据尿肌酐的数值、血肌酐的数值，然后计算出肾小球滤过率是既往习惯的做法。但是，这个方法显然忽视了肾小管分泌血肌酐。导致这样测定的肾小球滤过率比真实的偏高。
口服西咪替丁则可以抑制肾小管分泌血肌酐，从而让尿肌酐量真实反馈肾小球滤过能力。
这个做法实际上会「人为增高」血肌酐数值。这种增高是真实增高，而不是通过干扰测定方法带来虚假测定数值。
肌肉发达者的血肌酐自然偏高
4，肉食、运动、肌肉含量对血肌酐测定的影响
众所周知，肌酐是肌肉里的肌酸的代谢产物。因此，在测定前大量进食肉类，则会自然增高血肌酐数值。类似的是所谓的肌酸补充物。
另外，运动量较大，肌肉发达者的肌酸自然偏高。其测定的血肌酐自然也偏高。
临床工作里，那些消瘦者，截肢者、长期吃激素者测定的血肌酐偏低。这并不是肾脏功能良好，而是因为肌酸本身偏低，那么血肌酐自然偏低。
（未完待续）
补充阅读：
1，《狼疮肾炎，怎么诊断才对？》
2，《关于肾移植，你想知道多少？（下）》
……
参考资料：
1，Uptodate临床顾问
2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）