对贫血认识的误区_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-11-04 19:47
人类很早就认识到血液的重要性。但血液为什么那么重要？
血液在人体血管循环往复的运动。其作用就是让身体各个脏器间交换物质。
比如，把细胞产生的二氧化碳送到肺泡，通过肺泡呼出去。又通过肺泡把空气里的氧气吸入体内，从而输送给身体各个脏器。
而在血液里承载氧气、二氧化碳的就是红细胞；深究则是红细胞里的血红蛋白。一旦血红蛋白缺乏，则导致组织细胞比较容易缺氧。而贫血就是指血红蛋白计数偏低。
但是，我们对贫血的认识仍存在许多误区，甚至包括部分医生。
红细胞运输氧气给细胞，贫血则易组织细胞缺氧
一，低估贫血的危害
一项研究分析了949 445例患者的数据。结果显示，贫血增加了 围手术期病死率、急性肾功能损伤和感染发生率［1］；
Musallam等［2］ 评估了227 425例患者术前贫血状态对术后并发症发生率（涉及心脏、呼吸系统、中枢神经系统、泌尿系统、伤口感染、败血症和静脉血栓栓塞）和病死率的影响，发现接受非心脏手术患者术前贫血会增加术后30 天并发症发生率和病死率。
而且，贫血越严重，并发症发生率越高：轻度贫血患者术后30 天内发生并发症的相对风险增加约35%，而中重度贫血发生并发症的相对风险增加约56%［2］。
不止是手术病人，贫血跟老年人的死亡率、并发症率有关［3、4］。贫血还增加心衰死亡率［5］。
斯坦福大学的Scott Douglas Rozelle教授的研究发现，中国西部儿童的辍学率跟贫血有关系。纠正儿童贫血，尤其是幼童贫血可以降低义务教育辍学率。
这是因为贫血导致儿童神经发育异常，难以坚持完成9年义务教育。而纠正贫血则可以改善儿童智力发育，从而降低辍学率。
尽管贫血的危害巨大，但我们仍存在不少对贫血不够重视的现象。
贫血危害大，贫血影响儿童智力发育，增加辍学率
二，对铁代谢的检验认识不足
贫血诊疗时，对铁的状态的评估是非常重要的一环。哪怕为非缺铁性贫血，如地中海贫血病人，也需要知道铁蓄积的状况。但是，国内非血液专科医生对铁代谢的认知还普遍较弱。
这里简单介绍最基本的铁代谢检验：
血清铁蛋白：循环中的储铁蛋白（通常为脱铁状态），与机体的铁储备成正比；同时也为急性期蛋白。铁蛋白数值越低越可能缺铁；但因为炎症、高龄，铁蛋白数值偏高也未必不缺铁。
血清转铁蛋白：转铁蛋白是循环中的铁转运蛋白；是血液循环时的铁的载体。可以转换计算出总铁结合力。
血清铁：除外红细胞里的铁，剩下的血液循环里的铁元素。其中大部分跟转铁蛋白结合，被转铁蛋白转运到不同部位。它会随膳食摄入、正常昼夜变化而波动。溶血性贫血时也增加血清铁数值。比如，地中海贫血病人容易有不显著的溶血。（参考《溶血性贫血》）
转铁饱和度：根据血清铁÷总铁结合力而计算出来的。
目前对于普通成年人的铁代谢检验的参考值：
铁蛋白＜15μg/L；可以很肯定缺铁！
铁蛋白在15-30ng/mL（μg/L）间，转铁饱和度＜16%时，可以肯定缺铁；
如为无合并症孕妇，铁蛋白＜30μg/L且转铁饱和度＜20%，可以肯定缺铁。
如存在炎症等合并症，铁蛋白在15-41ng/mL（μg/L）时，转铁饱和度＜20%，可以肯定缺铁。
当然也存在铁蛋白＞41μg/L的缺铁，这需要更专深的血液病专家来协助判断。
但必须明白，上述检验标准是针对普通人的参考数值。不同状态下，参考数值标准是不同的。
必须认识到检验的相对性
三，肾性贫血----对铁代谢指标的深入理解
由于炎症等因素会增高铁蛋白检验数值。因此，当普通人检验出铁蛋白数值为80ng/mL（μg/L）时是不缺铁的。但是，如果为慢性肾功能不全的病人，则仍缺铁。
这一方面反映铁蛋白检验指标的局限性；也说明病理状态下，人对储存铁的利用效率会下降。实际上，高龄状态下也有类似现象。
目前普遍认可的缺铁检验参考值如下：
1，绝对缺铁：
转铁饱和度 ≤20%
血液透析病人铁蛋白≤200ng/mL(μg/L)
腹膜透析或其他非血液透析慢性肾病≤100ng/mL(μg/L)
2，相对缺铁
转铁饱和度 ≤30%
慢性肾病的铁蛋白≤500ng/mL(μg/L)
绝对缺铁则应静脉补铁；至少给足负荷量（例如，蔗糖铁每次100mg铁元素，共1000mg）。
而非血液透析的相对缺铁还可尝试口服补铁。但血液透析病人必须静脉补铁。
绝对性缺铁需评估是否有胃肠道失血等。而相对性缺铁者还需评估是否有潜在感染炎症等。
对于血液透析病人，每3个月还需静脉给250-500mg铁补充来保障不缺铁。而腹膜透析病人则至少每3个月评估一次铁状态来决定是否补铁。
需提醒的是，慢性肾病患者的补铁应优选静脉补铁。因为口服补铁是难以凑效，或效率低下。这点对血液透析病人尤为如此。
必须注意的是：没有评估铁状态而抢先使用了人促红细胞生成素，那铁蛋白检验数值有可能会飙升。此时，哪怕铁蛋白数值达到800μg/L，病人也仍可能存在缺铁。
考虑到可能的假象，应尝试先负荷性补铁来看病人的贫血是否改善。如有改善，则说明仍有缺铁。
四，补铁的正确细节
1，忽视静脉补铁
通常来说静脉注射的副反应偏大。因此，在疗效类似的情况下应首选口服。这点具有普适性。
但对于静脉注射疗效更优时，应该权衡利弊。比如，过去静脉铁剂的过敏反应明显偏高，致命性副反应相对不少见。因此静脉补铁不是优先考虑。
但在今天，随着静脉铁剂的改进，静脉铁剂的副反应显著下降。其致命性副反应并未比口服显著偏高。新一代静脉铁剂被更为肯定。
这点对于口服补铁不佳的孕妇、慢性肾病、老年人、胃肠道疾病者、乃至遗传性铁剂难治性贫血者尤为重要。（参考《缺铁性贫血危害大，我们该如何应对？》）
2，每天多次口服铁剂吗？
现在很清楚，胃肠道对铁的吸收受到铁调素的影响。慢性炎症病人的铁调素会增高，这导致胃肠道对铁不吸收。这也是越来越强调静脉补铁的原因。
除炎症疾病外，一天多次口服铁剂也会让铁调素增高。导致胃肠道对铁吸收效率显著下降。
因此，对于成年人口服补铁，越来越强调「隔天一次性」服用，或者一周3次，服用当天一次性口服。已经有多个对照研究证实，这样口服的疗效更优。
对于儿童缺铁，尤其是幼童缺铁， 每天服用可能还是主流。但也反对一天内多次服用。
考虑到胃肠吸收铁的干扰因素太多。相当病人还是优选静脉补铁。而口服补铁疗效不显时，也应及时转静脉补铁。
补充阅读：
2，《当血小板数值偏低时，需要治疗吗？》
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参考资料：
1，Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, et al. Meta⁃analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery[J]. Br J Surg, 2015, 102(11): 1314⁃1324. DOI: 10.1002 /bjs.9861.
2，Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non⁃cardiac surgery:a retrospective cohort study[J]. Lancet, 2011, 378(9800):1396⁃1407. DOI: 10.1016/S0140⁃6736(11)61381⁃0.
3，Zakai NA, French B, Arnold AM, et al. Hemoglobin decline, function, and mortality in the elderly: the cardiovascular health study. Am J Hematol 2013; 88:5.
4，Mindell J, Moody A, Ali A, Hirani V. Using longitudinal data from the Health Survey for England to resolve discrepancies in thresholds for haemoglobin in older adults. Br J Haematol 2013; 160:368.
5，Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1780.
6，《Clinical Practice Guideline Anaemia of Chronic Kidney Disease》，英国肾脏学会2020年更新版