黑豹演员博斯曼罹患结直肠癌去世，我们该怎么办？_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-09-08 18:57
博斯曼因为罹患结直肠癌去世了。而他仅仅43岁！
黑豹演员博斯曼
我们都希望通过体检尽早发现癌症，从而防患于未然。但是，国际上对结直肠癌筛查的起始年龄线是45岁--50岁；但博斯曼显然是更早就得病，筛查岂不是太晚了？
任何医疗决策都是利与弊的权衡。做结直肠癌筛查也是有风险的。比如，结直肠镜检查时也有操作不当导致结直肠穿孔的。虽然这风险很低很低。但当获益可能性很小的时候，这样的风险就不得不重视了。
实际上，来自美国的数据显示：近20年，对于55岁以下人群，死于结直肠癌的人数没有下降。
当然，这不能确定55岁以下人群「不需要」筛查结直肠癌。因为，筛查的获益可能就体现在55岁后的死亡风险下降。
但这个统计数据还是提醒我们，年轻人的结直肠癌筛查还需更多高质量研究佐证。
结直肠癌的筛查需要斟酌
年轻人的结直肠癌到底该如何筛查呢？
目前认为，我们的重点是要发现「遗传性的易患癌综合征」。因为这些「易患癌综合征」让很多人50岁前，甚至40岁前就得癌症。
整体上，「易患癌综合征」是罕见病。但在特定人群里并不属于罕见。比如，结直肠癌人群和子宫内膜癌里的3%是Lynch综合征。
对于Lynch综合征病人来说，女性患者发生结直肠癌的风险为52%，男性患者为69%；而且，得结直肠癌的年龄偏小；不少人小于45岁即得病。而且他们更易得其他癌症，比如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、小肠癌、肝胆系统癌、肾盂和输尿管癌、脑癌(胶质瘤)以及皮脂腺肿瘤。
除Lynch综合征这一最常见的，目前已知的导致结直肠癌风险增高的「易患癌综合征」有：
幼年性息肉病综合征(juvenile polyposis syndrome, JPS)、
PTEN错构瘤肿瘤综合征、
Li-Fraumeni综合征、
家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、
Peutz-Jeghers综合征、
MUTYH相关息肉病
聚合酶校正相关息肉病
当然，随着分子生物学的进步，还会有越来越多的基因异常引起的「易患癌综合征」被识别出来。
那么我们该如何识别和筛查「易患癌综合征」？我这里有一个长篇讨论，大家感兴趣就看看吧。
遗传性易患癌综合征该如何识别呢？
1，Lynch综合征
建议符合如下之一者行基因检测：
所有结直肠癌患者应行Lynch综合征错配修复(MMR)缺陷的基因评估；
50岁前发生子宫内膜癌
已知存在错配修复(MMR)/EPCAM基因突变的个体的一级亲属；
符合阿姆斯特丹标准；
阿姆斯特标准，需同时符合3项：
①3名或更多亲属存在经组织学证实的Lynch综合征相关癌症(CRC、子宫内膜癌或小肠癌、肾盂或输尿管移行细胞癌)，其中1名亲属是其他2名亲属的一级亲属，且已排除FAP
②Lynch综合征相关癌症至少累及两代人
③在50岁前诊断出一个或多个癌症
基因确诊的Lynch综合征的筛查建议：
①应该在20-25岁时或比家族中最早诊断结直肠癌的年龄小2-5岁时开始，取两者中最小的年龄。每1-2年一次结直肠镜检查。
②30-35岁时或比家族中最早诊断这些癌症的年龄小3-5岁时开始(取两者中最小的年龄)，每年采用妇科检查、子宫内膜活检和经阴道超声来筛查子宫内膜癌和卵巢癌。对于Lynch综合征女性，在其生育结束时或在40岁时对其进行预防性子宫切除术和附件切除术。
③在30-35岁时开始上消化道内镜检查联合胃窦活检，并且在活检发现有幽门螺杆菌时治疗幽门螺杆菌感染。每2-3年复查一次上消化道内镜检查。应仔细检查十二指肠远端和回肠末端，以检测有无小肠癌。
④在30-35岁时开始每年进行尿液分析检查（但仍有较高的泌尿系肿瘤漏诊风险）。
⑤在25-30岁时开始每年进行体格检查，包括仔细的皮肤和神经系统检查（筛查皮肤癌等）。
2，家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)：
FAP也是一种家族性癌症，为常染色体显性基因遗传。患者在整个结肠中形成成百上千的息肉，甚至早在青春期就已经开始形成。在20多岁时开始形成肿瘤，几乎100%的患者会发生结直肠癌，并且通常是50岁之前。
符合以下标准之一者应考虑FAP可能，并应行相关基因检测，应包括APC和MUTYH基因分析：
结直肠腺瘤超过10个的个体；
腺瘤史合并FAP相关结肠外表现的个体，如：十二指肠/壶腹部腺瘤、硬纤维瘤、乳头状甲状腺癌、儿童期肝母细胞癌、先天性视网膜色素上皮增生(CHRPE)、表皮样囊肿或骨瘤。
基于基因检测确诊的FAP的筛查建议：
①建议最早于10岁开始结直肠镜筛查，每12个月一次
②25-30岁开始上消化道内镜筛查：使用前视型内镜筛查胃息肉，使用侧视型内镜筛查十二指肠息肉。
③肝母细胞瘤家族史的FAP患儿，应每6个月进行血清α-甲胎蛋白检测和腹部触诊，直到患儿10岁；
④膀胱癌、皮肤癌、卵巢癌和乳腺癌的风险升高，并与其讨论这些肠外癌症的筛查
3，Peutz-Jeghers综合征（PJS）
PJS是一种常染色体显性遗传病。表现为皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤性息肉。PJS患者出现任一种癌症的终生风险为37%-93%不等。发生恶性肿瘤的平均年龄为42岁。恶性肿瘤最常见的部位是结直肠，其次为乳房、胃、小肠和胰腺。
皮肤黏膜色素斑(黑色素斑点)：通常为1-5mm大小的扁平、蓝灰色至褐色斑点。这些色素斑最常见于唇及口周区域(94%)、手掌(74%)、颊黏膜(66%)和足底(62%)。也见于鼻、肛周区域及生殖器。通常该皮肤表现应在出生时或者3岁前有。
有任何之一者，应考虑PJS诊断，
2个或以上经组织学检查证实的PJ息肉（错构瘤性息肉）
PJS家族史，有皮肤改变（见上）
PJS家族史，疑似PJ息肉
皮肤改变，疑似PJ息肉
凡是考虑PJS者应：
①8岁时进行基线性胃镜和结肠镜检查；每3年一次到50岁。此后每年一次；
②出生后开始至少到12岁每年进行睾丸检查。如果睾丸检查时查出异常，应进行睾丸超声检查；12岁后也可持续监测。
③18岁时开始每月自查乳腺；25-50岁期间，推荐每年进行乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查；50岁以后每年进行乳腺X线钼靶摄影。
4，幼年性息肉病综合征(JPS)
出现10个或以上幼年性息肉。其罹患结直肠癌风险可以达到20%以上，平均年龄约37岁。
怀疑JPS的理据：
在4--14岁期间出现相关病史。通常表现为直肠出血和/或贫血(75%的病例)。不常见的表现包括直肠息肉脱垂、腹痛或肠梗阻。
针对疑似JPS者，建议如下：
12岁开始每年做大便隐血试验及每3-5年进行结直肠镜检查；25岁时开始每1-2年进行胃镜检查。
5，Li-Fraumeni综合征
Li-Fraumeni综合征让人在15岁左右患肉瘤，33岁左右患乳腺癌；它还增加罹患：脑肿瘤、支气管肺泡癌和肾上腺皮质癌等疾病风险。
Li-Fraumeni 综合征对女性很不友好。女性病人的癌症风险几乎是 100%，乳腺癌风险是 50%；
目前有经典型Li-Fraumeni综合征、Chompret标准来协助诊断。实际上，除符合这两个标准外，如下人群都要怀疑：
早发(小于31岁)乳腺癌女性，但未检测到乳腺癌基因1(BRCA1)或2(BRCA2)突变
肾上腺皮质癌患者
脉络丛癌患者
儿童期发生肉瘤（除尤文肉瘤）
对于确诊Li-Fraumeni综合征者，以及近亲都应该从25岁左右开始行结直肠癌筛查，且为2到5年结直肠镜下筛查一次。乳腺癌从18岁起开始筛查。通常建议选择MRI，或联合超声。
6，PTEN错构瘤肿瘤综合征
PTEN错构瘤肿瘤综合征包括经典的Cowden综合征、Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征等。目前相对清晰的是Cowden综合征。不过实际上，哪怕是Cowden综合征也有很多不清楚的地方。
Cowden综合征罹患乳腺癌的终生风险是85%，确诊年龄介于38-46岁。得甲状腺癌的风险最高到38%，且诊断的中位年龄是35岁。子宫内膜癌的风险是13%至28%；肾癌的终生风险是13 %至 34%；结直肠癌的终生风险是9%至18%；相当部分在50岁前发病。它还可能增加脑癌等癌症风险。
多个易患癌综合征让年轻女性早发乳腺癌
必须提醒的是，易患癌综合征是少见情况。哪怕最常见的Lynch综合征也只是在结直肠癌病人群里有一定比率。很多疾病都是百万分之几的概率。
恰恰是这样的低概率让年轻人得癌症成为新闻，而高龄人得癌症不是新闻。
讨论易患癌综合征有一些炫技。但对于家族里已有45岁前患癌症者，这可能并非炫技。而是需要你认真考虑的问题。
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