2020年或成流行性出血热高发年，陕西是重灾区_风闻

　　每年仍有9000名农民感染出血热，陕西为重灾区。

　　近日，一种疾病令感染科医生王素娜感到惴惴不安。

　　她告诉“医学界”，自己所在的空军军医大学唐都医院自5月份重新开放以来，每周都能遇到流行性出血热患者，情况比往年严重。

　　截至9月1日，这家位于西安的医院已接诊23例相关患者，其中重型9例，危重型7例，死亡1例，超过2019年同期数据。目前还有一位患者仍在抢救，生死未卜。

王素娜医生8月31日发布的微博

　　紧接着9月1日，陕西发布提示来陕学生接种相关出血热疫苗，以防控疫情高发风险。

　　对于陕西省的居民来说，通过定期接种疫苗、在公共场合放置老鼠药等方式进行防控并非新鲜事。

　　然而，陕西省的流行性出血热发病数仍然居高不下，该地一直属于“重灾区”。

　　目前相关病例多发于农民、建筑工人及流动人口，他们成为被人忽视的患者。

黑线姬鼠/图片来源：百度百科

　　十年一次大流行，2020年是新节点吗？

　　陕西省疾控中心病毒所所长余鹏博觉得，王素娜医生的观察很敏锐。

　　他告诉“医学界”：“其实从我们掌握的数据及国家层面的会议通报可以感觉出，2020年的流行性出血热与去年同期发病数相比有明显增加。现在已经进入该疾病高发期。”

　　流行性出血热（HFRS，Hantavirus hemorrhagic fever with renal syndrome，下简称为“出血热”），又叫肾综合征出血热，是一种由汉坦病毒引起的较为严重的法定乙类传染病。

　　其主要传播源为鼠类（以黑线姬鼠为主），但与鼠疫不同。

　　被感染老鼠的粪、尿、唾液或者血液可以通过人破损的皮肤和粘膜、呼吸道以及消化道，将病毒传播给人。

　　患者常以发热，三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）、三红（脸、颈及上胸部发红）、眼结膜充血、低血压休克等为主要临床症状表现。病毒对机体肾脏损害极大，病情发展快， 病死率曾高达20%。

　　这种传染病曾于上世纪八十年代肆虐中国，1986年有超过11万人感染。随着耕作方式和防控措施改善，出血热发病水平总体呈下降趋势，逐渐淡出公众视野。

　　但是，它从未消失。

　　国家公共卫生科学数据中心2004~2017年公开资料显示，14年内全国仍有超过1700人死于出血热，约18万人感染。

　　其中，陕西省出血热发病数一直位于全国前列，总数超过2万人，占全国发病总数的13%，仅次于黑龙江省，发病率高达4.48%，且近年来增长态势明显。

1970-2010年中国出血热发病数曲线图

2004-2017 全国及陕西省出血热数据统计/数据来源：国家公共卫生科学数据中心

　　一项2016年的研究显示，我国大陆地区出血热聚集区域从海南省、山东省、江苏省、安徽省等地区逐渐转移到陕西省及周边省份地区。

2006年至2010年全国地市级水平出血热热点分析

　　“实际上，关中地区（包含西安、咸阳、渭南、宝鸡等地）的出血热发病率是最高的，陕北和陕南没有那么严重，我们从鼠密度、带毒率等指标也可以清楚辨别地区差异”，余鹏博说。

　　关中地区土壤肥沃，河道纵横，小麦、玉米等农作物众多，气候环境十分适宜鼠类生长。

　　陕西省2006-2017年流行性出血热分年度发病情况，疫区集中在关中地区。

　　西安市疾控中心2015年的一项研究表明，出血热在西安市每 10 年呈现一个流行周期。2008、2009、2010 年相关报告发病率持续上升，高达19.5/10 万人。

　　余鹏博觉得新的流行周期节点应该从2016年开始计算。

　　他和团队从上世纪八十年代开始跟踪关中地区的出血热相关数据，将流行周期划分为3个阶段：分别为1986~1996年、1997~2006年及2007~2016年。

　　“从2016年开始，出血热就开始进入上升通道，2020年属于高发年份”，余鹏博告诉“医学界”。

　　危险边缘的农民、建筑工和流动人口

　　多项研究显示，出血热患者中有大约70%为农民，我国每年约有9000名农民会感染。此外，建筑工人和流动人口占比也很高。

　　一项针对西安市出血热危险因素的研究表明，发病前1个月内工作场所为建筑工地、在鼠洞附近坐卧、属于村边户、工作环境周围有河流或池塘，是导致出血热的四个最危险因素。

　　王素娜医生接诊到的出血热患者大多是农民，“他们直接接触到老鼠的不多，只是在田间劳动或去山里的时候，间接接触到出血热病毒，或呼吸到含有病毒的气溶胶而感染。”

2006-2010年中国出血热职业和性别发病情况

出血热传播影响因素的多因素条件Logistic回归分析结果

　　村民居住的房屋在村落里的位置会影响感染出血热的概率。

　　村庄周边的环境多为杂物堆、草丛、田地、水渠和道路等，均为鼠类频繁出没的场所。

　　有研究发现，在同样生活习惯、同样劳动方式及外出务工情况下，居住在疫区村边的农村居民出血热发病风险概率为非边村户的5倍。

　　除了农民外，建筑工人面临出血热的风险也很高，这与城镇化对环境的破坏息息相关。

　　近几年，西安市周边农村城镇化速度加快，新建工业园区大面积扩张，农田和荒地不断减少，导致黑线姬鼠栖息地破碎化严重。

　　余鹏博也注意到这个现象。“鼠类居住环境被破坏，它们无家可归，开始到处跑，造成病毒传播。”

　　有研究表明，建筑工人直接接触建筑材料、工地空气质量以及就餐环境不良等因素，均使相关人群患出血热的危险性是室内作业人群的17.5倍。

　　在修路和开矿的工人群体中，出血热也有发生。

　　“我们在疫情低发的铜川也观察到出血热，就是因为工人开发矿产资源”，余鹏博告诉“医学界”。

中国的建筑工人/图源：pixabay

　　“让农民接种疫苗太难了！

　　他们不相信‘免费的午餐’”

　　出血热传统的防控措施如灭鼠、防鼠以及在农作过程中的个人防护措施，几十年来都难以落实，从根本上消灭传染源的计划落空。

　　而目前仍无针对出血热的特效药，接种疫苗成为最有希望的疫情防控方法。

　　2011年，陕西省出血热发病数急剧上升，省政府紧急调用省长基金专项采购出血热疫苗，用于高发地区免费接种。

　　一项针对西安市出血热疫苗接种率的调查显示：2011和2012年，陕西省高发区县免费出血热疫苗的累积接种率为 49%，与接种覆盖率应达70%以上的目标有较大差距。

　　也有研究表明，陕西省的出血热病人中，90%的患者没有接种过出血热疫苗，剩下的10%接种过出血热疫苗的，绝大多数却没有按规范完成出血热疫苗的接种程序。

　　王素娜医生证实了这一点，在她接诊的患者里，很少有人接种疫苗。

陕西省疾控中心工作人员查看出血热疫苗接种记录，核对疫苗接种数量/图源：余鹏博提供

　　余鹏博告诉“医学界”，陕西省从1994年开始提供自愿接种的出血热疫苗。2011年，省政府开始投放免费双价肾综合征出血热疫苗，每年约投资1800万元，购买60多万份，约200万支疫苗（每人需接种3支）。

　　关中地区大约有2400万人，其中适龄接种人群（16~60周岁）约为1800万人。

　　“截至目前，疫苗只覆盖了500万人群。尽管疫苗本身很有效，但覆盖率低，出血热发病人数依然很多”，余鹏博说。

　　疾控中心在推广疫苗接种过程中遇到重重阻力，痛点很多。

　　由于出血热发病人群70%是农民，计划免疫的重点便落在基层。

　　“农民对免费疫苗非常谨慎。他们不相信免费的午餐、天上掉馅饼的事情，疫苗接种推广起来非常难”，余鹏博说。

　　他发现，只有当村子出现有人感染出血热，花很多钱治疗、甚至因病去世的情况时，这个村子当年的接种率才会提高，但次年仍然会下降。

　　同时，大量村民外出打工，村子里16~60岁的适龄接种者很难找到。农忙时期打工者返乡，正值鼠类活动频繁期，感染风险增高。

　　2012年西安市出血热疫区适龄人群疫苗接种情况：居家组接种率及有效接种比例均高于打工组。多数外出打工者中除了每周回家者外，其他人群即使收到电话通知，但也无法或不愿在规定时间内返家接种疫苗。 

　　此外，有研究发现出血热人群开始向低于15岁及60岁以上人群转移，已占到30%以上，大多为留守人群，更多参与农田果园作业。但他们却不在适龄接种人群范围内。

陕西省2006-2017年出血热各年龄组发病构成

　　“我们有大量数据证明，60岁以上人群在出血热发病人群里的比例上升，而且给他们接种疫苗的安全性、效果和正常人群是一样的。但是二十年来，超疫苗说明书的使用一直没有获得法律层面的认可，疫苗厂家也没有动力去做这件事”，余鹏博说。

　　误诊率之谜，假阳性还是其他疾病？

　　一位来自西安的豆瓣网友2018年曾记录其父亲十多年前因出血热去世的经历。

　　她听从县医院医生的方案，没有把父亲接回村子，而是转到地市级医院做治疗。

　　“父亲的肚子像装满了水的暖水袋一样涨鼓鼓的。已经到了用灌肠和导尿管来排泄的地步，大腿内侧还插着大拇指般粗的透析预置管。

　　临到父亲仅留一丝气息的时候，我还吵着闹着要给他做胃镜，想让医生查清肚子那么鼓的原因。”

　　出血热会伴随腹痛腹胀等症状，可能会被误诊为消化道疾病。

　　王素娜医生接诊过一位按阑尾炎进行开腹手术的出血热患者。

　　更常见的情况是，出血热因初期发热症状被误诊为上呼吸道疾病。

　　由于出血热流行的大高峰是秋冬季节，即每年11月至次年1月，恰好也是流感和其他呼吸道传染病的高峰季节。

　　“一个发热门诊的医生，一天可能看100个普通感冒或流感患者，只有1个是出血热或疑似出血热患者，就很容易放过了”，王素娜告诉“医学界”。

王素娜的同事为出血热患者查体/图源：王素娜提供

　　王素娜医生介绍，出血热一共分五期，发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，死亡率最高的是低血压休克期和少尿期。

　　由于出血热发病急，进展快，误诊造成的病情延误可能会致人死亡。

　　一项来自河南新乡的研究发现，出血热最常被误诊为上呼吸道感染，占所有病例的82.26%，非典型患者和轻型患者最容易误诊。而基层医院误诊率高达92.13%。

　　关于基层医院误诊率余鹏博有不同看法，他认为关中地区的医生对出血热更熟悉，将出血热误诊为其他疾病的几率很小。

　　相反，由于诊断试剂特异性、灵敏度差，出血热假阳性的情况历年来有增加。

　　2020年3月23日，陕西省安康市宁陕县报告了一例复工人员因出血热致死的案例，同车29人隔离观察，引起媒体关注。

图源：宁陕县人民政府网站截图

　　余鹏博参与了后期调查，重新采样检测发现并不是出血热。当地医院使用的诊断试剂不准确。患者死因也有可能是酒精性肝炎。

　　“我们从临床医生的反馈上也发现假阳性的情况，给他们推荐了稳定性、特异性更好的一些试剂”，余鹏博说。

　　进入9月开学季，陕西省疾控中心也开始针对学生群体普及出血热防控知识，要求其接种相关疫苗。

　　资料来源：

　　1. 中国肾综合征出血热流行现状及免疫策略, 中华预防医学杂志，2014年12期

　　2. 中国大陆2006–2010年肾综合征出血热流行特征分析

　　3. 我国大陆地区肾综合征出血热时空分布及空间聚集性规律，首都医科大学学报，2016年10月

　　4. 陕西省2006-2017年年肾综合征出血热流行特征及疫苗接种策略探讨，中华疾病控制杂志，2018年10月

　　5. 西安市肾综合征出血热的危险因素研究，中华疾病控制杂志, 2013年

　　6. 西安市农村疫区人口肾综合征出血热疫苗接种覆盖率调查，中国生物制品学杂志，2015年9月

　　7. 回顾分析流行性出血热的临床特征改进疾病防控策略，疾病监测与控制, 2019

　　8.流行性出血热：老鼠传播，但并非鼠疫

　　https://www.guokr.com/article/84621/

　　9.国家公共卫生科学数据中心http://www.phsciencedata.cn/Share/ky_sjml.jsp?id=59761d3e-ca3c-4c65-a6a5-67be1d2fb692