和新冠长期共存条件下的新冠肺炎防治：一个非主流的意见_风闻

新冠自爆发和流行，已经半年有余。8月18日，世界卫生组织警告：在可预见的未来，新冠病毒将与人类共存。对于这种新形势，我们应该怎么应对呢？

目前，主流的应对思路是：大规模的检验、锁城（包括对个人的隔离）和合乎伦理（通过疫苗等）群体免疫。大规模检验和锁城，作为一时之举是有效的，但对社会经济发展的副作用也是巨大的。若新冠与人类长期共存，检验和锁城不可能是有效的长期策略。通过自然感染的群体免疫是不符合伦理的，人们只能寄希望于通过疫苗的策略实现群体免疫。但遗憾的是，一些研究提示，对新冠病毒的抗体可能在人体内存在不超过3个月，同时新冠病毒也不断变异而改变其传染力和免疫学特性，这可能意味着疫苗的发明永远赶不上新冠病毒的变异速率，群体免疫可能根本无法实现，新冠将像流感一样每隔4-5个月周期性流行爆发。

周期性锁城吗？显然，者不是应对的良策。我们应该认真思索一下新冠病毒及其导致疾病的性质，全面检讨一下各种策略的得失，从而找到一个与新冠长期和平共存的策略。

（1）     新冠疾病控制的合理目标应该是什么？

由于新冠病毒的超强感染力和比流感高的重症率/死亡率，人们对新冠肺炎可能导致医疗系统的崩溃有了高度的恐惧。的确，新冠肺炎初期的武汉和意大利，都由于医疗系统无法应对突如其来的大量病人而手足无措，导致很高的死亡率（10%以上）。所以，初期大量的努力是在控制感染率上。之后，由于各种原因，试图控制“零感染”成了中国各地的疾病控制目标。试图控制“零感染”显然是不合理的，合理的是控制重症率和死亡率在某一点之下。笔者认为：只要将重症病人控制在医疗系统的承载范围内、将疾病死亡率控制到中国人年意外死亡率以下，新冠感染疾病就不再是值得担心的一个公共卫生问题。

那么，一个现实的问题是：在无有效疫苗的条件下，有效控制重症率和病死率有可能实现上述目标吗？我们先根据网上已经公开的信息来做一个计算：

 新冠病毒理论感染和病死率

  

从上表中可以看到，若完全不进行公共卫生干预。那么，ICU危重症率将达到4.5%，远远超出任何国家的承受能力几十倍。而表观的确诊病人死亡率将达~16%，这和欧洲初期的高死亡率是一致的。但仅仅需要3个很容易做到的措施：①疫区隔离控制，精确到小区乃至楼户的控制就足够了；②疑似和确诊病人严格隔离；③及时和合理的药物干预，就足以将危重症率降到0.004%，处于中国医疗系统完全可掌控的范围内。而死亡率（0.0019%）则远远低于意外死亡率（0.23%）水平。此时，社会根本无需担忧乃至恐慌了。

有可能我们可以做的更好，因为上述计算还没有考虑：①中西医结合治疗已形成对新冠治疗非常有效的临床方案/指南。中西医结合已证明能进一步降低确诊病人的重症发生率；②对重症病人提前干预，预防凝血病变的发生，有可能减少~70%的危重患者死亡；③通过疫苗（无论是否能实现群体免疫）以及其它方式实现人群的免疫增强，还可以大幅度降低接触者的感染率以及感染人群的发病率。上述这些措施都落实的话，完全可以全面恢复正常社交，让新冠成为一种常态处置的传染病之一。

 （2）     新冠病毒流行控制的关键环节是什么？

从上面的计算可以知道，在病毒传播链中最容易大幅降低的环节是病毒感染控制；若能完全隔绝确诊病人向人群的传播，而人群中的传染只有无症状感染者向健康人群一种方式，则能将感染率大幅降低150倍。这一环节控制的关键在于：迅速有效的将疑似和确诊病人迅速从人群中认定并分离出来。这是件最难也是最易的事情。说容易，是因为只要：①做好新冠科普宣传，使人们对新冠的感染有足够的认知和重视，这样②只要人们一旦有任何感冒或肺炎症状，则就先③自我隔离并尽快④以安全方式（做好个人防护措施并乘坐专用交通工具）就医，则病人就能迅速被确诊和获得相应的医学治疗处置。说难，则是若疫区的确定和隔离范围被扩大化，比如若一人得病全街道被封锁，会导致病人个体严重的思想负担、往往不拖到症状明显则不会主动就医。这就增加了新冠病毒的传播时间和效率（患者症状越明显则病毒传播能力越强）。

因此，控制新冠病毒流行政策的重点是①“迅速而最小化的疫区（包括进出境区和海关）界定”以及②“社区精准预防”。此外，社会还需**建立③“常态化的新冠及烈性传染病专用交通系统”**以运送疑似病人就医。这个交通系统不仅是120救护车体系，而且可以植入到现有的“网约车/专车”叫车系统中（选中的司机和车辆给予特殊补贴，采用集中停车，司机2周工作+2周隔离的工作模式）。这个系统可形成常态化的疾病预防/备战系统，以应对现在和未来的任何传染病等疾病预防功能。

 （3）     对新冠有效的“群体免疫”策略是什么？

如果群体中有70%—80%的人群/动物有抵抗力，就不会发生大规模的爆发流行。这就是所谓的“群体免疫”策略。符合道德的群体免疫策略是进行大规模的疫苗接种，从而使80%以上的人群产生抗体、获得对新冠病毒的抵抗力。近来大家都知道的疫苗战，说明了各国都十分重视这一策略。但是，也有一些研究提示，人体可能对新冠病毒不一定产生抗体，或抗体免疫不一定具有长期的免疫记忆。上海（8月）报道了一例无症状复阳，该病人4月份患病经治疗出院；同时期，湖北报道了一例2月份患病治疗出院的病人，8月份又发病复阳；8月24日，香港又证实了首例新冠肺炎康复者第二次感染的病例。近期，世界卫生组织曾表示“疫苗将是全球抗击新冠疫情的重要工具，但它不能自行结束新冠大流行，也不能保证科学家会找到疫苗”。因此，未来即使有了疫苗，也难说能发挥预期的作用。

不过，群体免疫只有使用疫苗诱导抗体这一条路线吗？非也！实际上，人体对病毒的免疫系统除了抗体以外，还有平时发挥更大作用的非特异性的“天然免疫系统（Antiviral Innate Immune System）”—这是人体对抗病毒的第一道防线。在人们通常的了解中，天然抗病毒免疫系统是人体炎症系统的一部分。天然免疫系统可产生一系列的抗病毒蛋白（如抗病毒锌指蛋白、Mx蛋白A和防御素等等）来杀伤侵入细胞中的病毒，主要有两种激活途径：I型干扰素（IFNα和IFNβ）依赖的信号途径和维甲酸诱导基因I（RIG-1）的信号途径。笔者认为，研究者应该充分重视如何开发药物在病毒爆发早期或更早时及时激活上述途径，完全可以达到比疫苗更好的广谱病毒预防作用。

鼻腔是新冠病毒感染的最主要途径；病毒（附着在飞沫中或气溶胶颗粒上），首先会感染鼻腔黏膜细胞，不断复制后，进一步感染肺部和其它器官，并且在人们说话、咳嗽和打喷嚏时形成飞沫/气溶胶向外传染。如果将激活天然免疫系统的药剂制成鼻腔喷剂或抹剂，激活局部的抗病毒机制，则可能有效阻断病毒的进一步感染，预防肺炎的发生和向人群的传播。

至于病毒通过口腔和消化道的感染途径，虽然北京新发地和大连等地的二次疫情都可能是通过生鲜链食物污染导致的零号病例的（实际上，现在看来不排除武汉的零号病例也是由生鲜链污染源导致的），但现在已不再是令人担忧的。因为有动物实验表明新冠病毒不能通过消化道途径感染，因此生鲜链污染源感染应当是操作者再处理食品时形成的飞沫或小颗粒吸入呼吸道所导致。至于手上的污染物，通过“勤洗手”等良好的卫生习惯预防疾病传播--这已成为了人群的常识。

 （4）     人类应该亲近蝙蝠、回归大自然

新冠肺炎爆发以来，随着一篇论文提出新型冠状病毒或来源于蝙蝠，人们对蝙蝠乃至野生动物都避之唯恐不及。其实，这是一种无知（至少是基础知识不牢）的表现。相反，为预防SARS类冠状病毒以及其它病毒性传染病，人类正确的行为应该是亲近而非远离蝙蝠等野生动物。

大家都知道，牛痘的发明使人类消灭了一度可怕的“天花”疾病。牛痘的病原体其实是牛天花病毒。由于宿主的物种差异，人若感染牛天花病毒，只会轻微不适。但牛天花病毒与人类天花病毒的高度同源性，使两者具有相同抗原性质。因此，种牛痘会在产生抗牛天花病毒的抵抗力的同时，也获得了抗人天花病毒的免疫力。

回过来看SARS的情况，蝙蝠身上的冠状病毒虽然和新冠病毒的病毒序列一致性达到了96%。但关键的事实是：蝙蝠身上的病毒并不能感染人类！这不难理解。正如黑猩猩与人类在基因上的相似程度达到96％以上、人和黑猩猩却大不相同一样。基因的高度相似并不能认定其生物学功能就高度相似。但是，高度的基因序列同源性则提示了，两者在蛋白分子的抗原性上可能具有高度相似性，不排除寄生于蝙蝠的冠状病毒可能成为像牛天花病毒一样，为人SARS类病毒的猪队友，即：人们完全可能通过不断的感染蝙蝠冠状病毒，从而获得不断自然更新的抗病毒免疫力！

蝙蝠身上寄生的冠状病毒如果要感染人类，需要获得和人体细胞表面受体结合的能力，这就需要病毒获取一段新的基因。这种新基因不可能通过冠状病毒原来的等位基因通过随机突变而来，而是通过和宿主的基因交换实现的。由于蝙蝠和人类基因差别较大，因此必需一个和人类基因相似度较大的中间宿主，蝙蝠冠状病毒先感染这个中间宿主、成功实现基因交换，然后成为可感染人类的新冠病毒。也就是说，我们应该担心和隔离的是这个与人类基因相似的高的中间宿主动物，而非与人类差别较大的蝙蝠。发现新冠病毒进化中的中间宿主是从事病毒研究科学家的任务，我们期待他/她们能够早日发现中间宿主，为冠状病毒疾病的预防提供精确和有效的靶目标。而不是不必要的对野生动物的不加区分的恐慌。

事实上，在中国传统民间文化中，蝙蝠有“鼠仙”之称，一直被视为吉祥的象征。蝙蝠进家，一直是当作是好兆头，预示“福”进门。笔者儿时家中，曾经也有过蝙蝠做窝的情况；许多古刹寺庙，也多有家蝠居住。古训旧俗多是来自人类从诞生以来与自然和谐相处的经验的总结，虽然没有证据，但不排除家蝠一直为古人提供了弱致病冠状病毒天然疫苗。或许我们更好的保护自然、亲近自然而非改造自然、隔离自然是更加有益于人类社会健康发展的文明方式。

（5）     口罩：需要”年年讲、月月讲、天天讲“吗？

在过敏症和呼吸道传染病的预防中，口罩的预防作用是毋庸置疑的。一般的，若健康人戴口罩，可降低30-40%的感染风险；病人戴口罩，可预防95%的感染事件发生。不过，一个仍然值得思考的问题是：口罩是全民或全部公共场所情形必需（因此需要强制佩戴）的吗？

前面说过，新冠病毒传染最严重的环节是已确诊和有症状的确诊前病人向人群的传播。这个可以通过“社区精准预防”以及“就诊安全交通系统”实现有效阻断。剩余的关键途径则只剩下无症状感染者传播和病毒污染冷鲜链食物传播两条途径了。因此，可以要求①冷鲜链食物生加工者必需操作时佩戴口罩、手套等防护物品，并且在专用空间操作，避免市场中顾客可能发生的接触。而对无症状感染者来说，一是这些人传播病毒的能力很低（接触者感染风险~0.33%），二是飞沫传播的距离有限（<2米），三是无症状感染者必然先有病人密切接触史。因此，只要宣传教育得当，②无症状感染者/疑似感染者/密切接触者必需佩戴口罩，③人群在谈话（及其它可能产生飞沫的情形）时保持安全社交距离，其余大多数的情形下佩戴口罩基本没有必要。

对于病毒的气溶胶传播来说，由于气溶胶的颗粒太小，普通医学口罩基本不具备防护能力。因此，对于医院等病人富集、气溶胶传播风险很大的区域。防护需要佩戴的是N95等高过滤级别口罩。但N95这类高等级过滤口罩的风阻过大，长期佩戴不利于人体健康。这类区域可能更需要的是空气过滤和洁净设备。对于小型的公共区域，建议使用带有香薰和/或空气阴离子功能空气净化器，既能杀伤和降低空气中的各种病原体预防传染病，又能改善环境的气氛。

 总结：在新冠病毒与人类长期共存的时代，人们其实没有必要担心和恐慌。大规模的检验、锁城和强制所有人群公共场合戴口罩是没有必要的措施，只要我们各司其职做到以下几点，新冠病毒的存在就会像一个普通的感冒一样，就不在是人类健康的严重威胁：

* 健康教育：做好冠状病毒的科普工作；保护自然、亲近自然、保持和提升免疫力；

*  个人防护：无症状感染者/疑似感染者/密切接触者必需佩戴口罩；人群在谈话（及其它可能产生飞沫的情形）时保持安全社交距离；

*  食品卫生：冷鲜链食物生加工者操作时必需佩戴口罩、手套等防护物品；冷鲜链食品在专用空间操作；

*  公共卫生：反应迅速而最小化的疫区界定办法；社区精准预防办法；常态化的新冠及烈性传染病专用交通系统；

*  药物研发：疫苗；呼吸道天然免疫系统激活制剂