中国“医闹”现象：医疗风险管理漏洞与美国经验_风闻

　　新冠疫情的到来让我们更加感激白衣天使的存在。然而就在疫情发生前，频繁出现的“医闹”行为却不断让国内广大的医务从业人员寒心。2019年12月24日，北京民航总医院杨文副主任在办公室中遭割喉，2020年1月20日，北京朝阳医院眼科主任医生陶勇被患者家属砍伤，给社会心理造成了极大的冲击。从图片中可以看出，最近几年暴力伤医事件呈上升趋势。尽管2014年有短暂的下降，但2016年又发生了42起暴力伤医案，导致60余医务人员死亡。而根据已有的数据，仅2019年1-7月份就发生了40起有报道的伤医事件，近50名医务人员受到暴力伤害，医闹事件的严重性已经到了我们不能不重视的程度。

　　“医闹（medical disturbance）”在中国的主要发生形式包括患者或患者家属在医院门口进行不合理示威而破坏正常秩序的行为（比如摆灵堂、静坐、哭丧）或者直接对医生施以暴力的行为（暴力伤医）。患者或患者家属对治疗的结果不满意，既可能是因为治疗效果存在的合理范围内的差异性，也包含合理范围内以及不可预估的医疗风险，还可能是因为医生失职导致的医疗事故。那么，在控制医闹的环节里，预防医疗事故、降低医疗风险，以及在发生医疗事故之后防止矛盾升级，弄清矛盾的来处、让冲突有归处、让诉求有渠道传达，是非常重要的。笔者将主要从医疗风险管理层面，在后文介绍我国医闹事件高发的三大原因，并结合相关法律法规与医疗政策进行分析。

　　一、医疗风险频发，管理混乱

　　我国大多数医院没有专职的医疗风险管理机构。医院的风险管理职能仍然由医务科、质量管理科与护理部等多部门监管。而且，医疗风险管理存在“重处理、轻预防”的状况。医疗机构多是在医疗事故出现之后对医疗缺陷进行鉴定，大多只停留在应付医患纠纷或医疗事故层面（即便是事后处理做的也并不到位），没有建立长效医疗风险监管机制。美国的医疗风险管理实行联邦和州、地方政府、 医院、非政府组织(Non-governmental organizations, NGO)或其他机构(行业协会/ 学术团体)的四级结构协同管理方式，其运行机制以NGO 为主导，可以活用外部监督效应。此外，美国还有全国性的医疗差错报告系统。在美国，所有医院几乎都有医疗差错和不良事件内部报告系统，也有许多医院加入了外部报告系统。外部医疗差错报告体系是由授权单位和志愿者共同组建的医疗差错报告系统，医疗管理机构能够从不同的渠道获取有关医疗差错的信息，通过公开、透明、非惩罚性的医疗风险报告系统，报告各种医疗风险事例，了解风险发生的频率、地点、影响范围等信息，让风险发生的原因可以被更直观的表现，促进手术和治疗标准的更新，从而利于医疗风险的监管。而我国缺乏全国统一的医疗差错上报系统，医疗风险监测还没有实现信息化管理。

　　二、法律落后，缺乏标准，索赔极难

　　按照《医疗事故处理条例》的规定，因医疗事故造成人身损害尚且可以赔偿除原发病治疗以外的医疗费、误工费、残疾生活补助费等等，但如果因医疗事故直接死亡则只能赔偿丧葬费用。而《国家赔偿法》则规定此类死亡还应支付死者国家年均工资的二十倍；《民法通则》也提到了死者生前抚养的人的必要生活费等费用，但并未给出非概括性的死亡赔偿金数目。仅死亡赔偿金一项就有三种法律法规出现了分歧，我国的赔付法律依据并不统一，没有明确的标准。以2011-2013年北京市医疗责任赔付状况为例，医患纠纷总数共344件，患者索赔总额为14.9亿元，而实际赔偿额只有1.8亿元。如果患者家属选择起诉医院或医生个人，则意味着这个家庭需要承担不菲的律师费用，而且消耗长达一年的诉讼时间，最终的结果可能会是倾家荡产。因此，在疾病和医疗事故面前，中国大部分普通家庭都是在深及脖颈的水域中游泳，稍有大风大浪便会窒息。在已经为患者付出了巨额治疗原发疾病费用的基础上，无论是真的对家人的离开感到愤怒，还是夹杂着投机讹钱的心理，选择“医闹”雇几个人去医院门口哭天抢地的威慑力和结果要比直接上诉要好的多。

　　美国医院会引入职业责任保险来分散风险和消化损失。美国医院一般都由医疗机构或者医师协会向保险公司购买医疗风险保险，要求医生参加医疗过失行为保险，以此作为医生进入医院从事诊疗活动的前提条件。一旦发生医疗风险，大都是通过法律程序，给予受害人以经济补偿，由保险公司负 责赔偿事宜。美国医生年平均收入约20万美元，其中约1.5 万美元用于购买医疗责任保险，相当于年收入的百分之七。而美国的医疗责任保险的理赔率在80%以上，医疗纠纷发生率仅为7%。尽管医疗责任险在我国运行试点也已经有30多年，但整个行业仍然处于初级阶段水平：医生执业责任保险投保率始终非常低，2015年全国医疗责任保险的覆盖率仅为10%，实施医疗责任险的保险公司也多处于亏损状态。并且中国实践中的医疗责任险是以医院作为投保最小单位的，而且精算工作存在很大的缺陷，一旦保险公司出现亏损，就会对保险的赔付产生影响。

　　三、调解如同和稀泥，上诉无门

　　在司法途径之外，解决医疗纠纷的途径最惯用的就是行政调解。但是，我国又长期采取“管办一体”的机制设计。在这一背景下，政府和主管部门既管理公立医院，又主办公立医院，“既是裁判员，又是运动员”，部门保护主义广泛存在，“上下级关系”非常明显。美国85%的医疗纠纷都是通过非诉讼调解模式（Alternative Dispute Resolution）解决的。其中包括监察人、调查、合议、调解、仲裁以及“调解-仲裁”这一混合非诉讼纠纷解决方式。

　　美国非诉讼解决模式流程图

　　审前委员会筛查制度，是由医疗领域较为专业的人士组成，本着是否具有赔偿可能性的原则，基于一定的标准和条件对医疗纠纷进行筛选，从而缓解了司法部门的纠纷解决压力，也让当事人有了更多可供选择的渠道。而中国在界定医疗事故的时候，缺乏第三方和专业人员的判定认证，处理结果缺乏公信力。尽管2018年国务院制定的最新重大医疗事故认定标准（以下简称标准）给出了详细的损害分级（从受伤到死亡，共分四级）和不属于医疗事故的情形（不可抗力、患方延误诊疗、无过错输血感染、科学技术限制下的无法预料事件、患者病情异常和体质特殊、紧急情况下优先抢救生命使用的医学措施），但在“进行医疗事故认定”的五个步骤之中，负责技术鉴定的省医学会组织仅出现在最后一步的复议一环，如果不额外申请，是无法获得医学会组织的鉴定证明的。此外，认定步骤的第四步中写到，“对符合相关条例的，予以受理”，并未写清楚相关条例具体指的是哪些；行政部门受理或不受理的裁量权也没有明确的规定。此外，中国的卫生行政单位包括卫生局、中医药管理局和食药监督局、疾控中心、卫生监督所等等；具体而言，真正负责医疗事故鉴定和调解的是卫生局；但负责行政执法的部门是“卫生监督局”。标准给出的步骤仅提及“卫生行政部门”，却没有提及具体是哪一个；是在人民政府附属下的卫生部门，还是卫生局，亦或是卫生监督局；面对医疗事故的普通老百姓非常容易在层层叠叠的机构设置中感到一头雾水，在众多人事和部门的安排上都很难看出医学专业性的存在。

　　此外，我国仅有的非诉讼手段却形同虚设。根据某学者在一年内对14家医院的观察调研中发现，平均每家医院发生的28起医疗纠纷中，每年通过行政调解方式解决的仅有2.6起，占解决方式的7.2%，而且只有一半调解成功。而且，行政调解的协议不具有强制力。部分卫生行政部门工作人员担心司法鉴定与行政认定结果不一致，对纠纷调解的积极性不高，甚至直接建议医患双方去法院起诉，而不愿“惹是生非”。行政调解可以说是名存实亡。在这种情况下，承受医疗事故结果的患者家属已经无处申诉。面对混乱的法律、高昂的费用、推脱的调解员，部分老百姓会选择铤而走险，导致无辜的医生倒在血泊。

　　德国著名社会学家乌尔里希·贝克在1986年提出“风险社会”这一概念。他认为，一旦某个社会形态转变成“风险社会”，就意味着该社会的主导分配模式将由过去的“财富分配”为中心转向“风险分配”为中心。贝克的分析中，“有组织地不负责任”这一概念尤为值得重视。他在《解毒剂》(Gegengifte) 一书中指出，公司、政策制定者和专家结成的联盟制造了当代社会中的危险，然后又建立―套话语来推卸责任。这样一来，他们把自己制造的危险转化为某种“风险”。“有组织地不负责任”实际上反映了现代治理形态在风险社会中面临的困境。中国的医疗体制有十足的风险，但没有合理的处理风险的方式；面对体制中的危险，却缺乏改革的动力，因为把人们的目光聚集在“医闹”这一行为存在破坏“社会秩序稳定”的风险，所以有关部门更愿意去进行所谓“维稳”。对于政府和闹事者而言，也许都能通过这种体制，花费更小的诉讼成本，就把事情“摆平”。在这样一个“风险社会”里，只有医疗体制先对自己开刀，才能寻得医闹问题的解决办法。

　　作者：胡杨林

　　参考来源：

　　1. https://www.sohu.com/a/271543922_377326

　　2. 广州军区广州总医院,黄海.美国医疗风险管理做法以及对我国医院建设的启示. 医院院长论坛, 2013年11月第六期,第54-59页.

　　3. 杨风寿.完善医疗责任险，缓解医患矛盾：基于医疗风险管理的视角.重庆理工大学学报（社会科学）. 2017年第31卷第12期, 第45-53页.

　　4. [德]乌尔里希·贝克,《风险社会》.译林出版社,2004年7月.何博闻译.

　　5. https://www.sohu.com/a/271543922_377326

　　6. 2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告.https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20200224/content-1090334.html

　　7. Benjamin L. Liebman, Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution In China. Columbia Law Review, January 2013, Vol 113, No.1, pp.181-264

　　8. 陈昶,我国“医闹”的政府治理研究. 西南政法大学. 2017年5月14日.