病例赏析一：8月龄女童的喘息（上）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-07-18 20:25
病例研讨永远是医生进步的最佳培训措施。
所谓临床医生，就是站在病人身边做医生。现代医生的培训不能只靠书斋，更要依靠一个个病例。
笔者参考许多文献、书籍，同时说说自己的思考，从而跟大家一起研讨疾病的诊疗。
1，现病史：
8个月龄女童，因咳嗽、喘息持续3天来急诊科。
2天前在急诊室诊断有毛细支气管炎和中耳炎，予以阿莫西林口服，雾化吸入沙丁胺醇、泼尼松治疗。1天前再次因持续的咳嗽、喘息来就诊。期间发作性的咳嗽伴口周发绀2次，雾化吸入沙丁胺醇后已有减轻。进食量、尿量均减少，发热，最高温度到39.7℃。
2，既往史：
自5个月龄来开始频繁喘息发作，间断吸入沙丁胺醇，近1个月来每4小时用药一次，但喘息未明显改善。咳嗽症状在夜间加重，但在喂养或仰卧位时无加重。出生史无异常，产前超声无异常。
3，查体：
体温：38.3℃，呼吸60次/分，心率110次/分，血压110/55mmHg，未吸氧的经皮氧饱和度100%，营养良好，中度呼吸窘迫，但无发绀，脓性鼻分泌物，口腔粘膜鹅口疮改变，呼吸时肋间中度凹陷，可闻及弥漫性呼气相喘鸣，心脏听诊未闻及异常，股动脉搏动可，无肝脾肿大，无其他异常发现。
儿童的喘息该如何思考呢？
那么此时我们该如何思考呢？
<2岁婴儿发生急性喘息的最常见原因是毛细支气管炎；除此外，还要考虑：
细菌性气管炎、
急性喉气管支气管炎、
会厌炎、
支原体(Mycoplasma)肺炎，
扁桃体周围脓肿
肺脓肿
异物吸入
这些都会带来气道狭窄，从而引发喘息。
如果是反复、长期的喘息，应该考虑：
结构性异常：气管支气管树异常、 其他的胸部结构性异常。
非结构性异常：哮喘、吸入综合征、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)、声带功能障碍、反复感染/支气管扩张。
虽然反复的感染、哮喘是最常见的慢性喘息病因。但是我们也要找找背后的可能原因。比如，为什么会反复感染?
一些先天性的免疫力缺陷会导致易发感染。比如西方人常见的囊性纤维化。（虽然中国人很少见，但该病例为西方白人。）
这时就需要看检验、检查了。
1，化验：
白细胞14.6×10^9/L，淋巴细胞占比0.53，血红蛋白110g/L，血小板580×10^9/L。电解质、血尿素、肌酐正常。
鼻咽分泌物病原学检查：PCR测百日咳杆菌阴性，免疫荧光法测腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒都为阴性。但鼻咽分泌物培养显示合胞病毒阳性；
2，影像学：
A为正位胸片、B为侧位胸片；C为胸部MRI
此时应该做如何诊断？
1，病毒诱发的喘息;
2，气管支气管软化;
3，血管环和吊带;
4，尚不清楚，还需进一步排查是否有先天免疫缺陷;
5，气管异物;
答案及分析见下期。
补充阅读：
1，《儿童感冒样疾病的诊断与治疗（下）》
3，《说完肺炎，说说支气管炎（1）----儿童毛细支气管炎》
参考资料：
1，Samir S. Shah, Stephen Ludwig，《Symptom-Based Diagnosis in Pediatric》，McGraw-Hill Education / Medical
2，Uptodate临床顾问