查明辉：从中国与古巴医疗政策看不当改革与社会问题及其启示_风闻

改革开放以来，中国取得了举世瞩目的辉煌成就，“改革”日渐成为非常时髦的用语，几乎各个领域都在马不停蹄地改革，不改革可能会被指责“僵化”、“保守”或“落后”等，甚至危言耸听“死路一条”等。人们似乎形成了一种认识，认为一切改革都是必要的、正面的、积极的。实际上，邓小平开启改革时，他明确指出，改革是社会主义的自我完善。[1]换句话说，只有能促进社会主义自我完善的改革，才是正确的改革、符合社会主义需要的改革;并不是中国所有的方面都要改，更不是要革社会主义的命，出发点和归宿都应是解决社会主义的不完善之处，不断提升人民群众的福利水平，最终实现共同富裕，实现共产党的初心——实现共产主义。

　　我们并不抽象反对“深化改革”，但问题在于，列宁曾经指出，具体地分析具体问题是马克思主义活的灵魂，中国到底要深化哪些类型的改革呢?是深化能促进社会主义完善的正确改革，还是深化促进社会主义解体的不当改革呢?为防止犯“颠覆性错误”，显然这是必须明确的重大问题。

　　采用正确的研究方法才能得出正确的结论。本文拟基于社会学中实验研究法的逻辑，通过分析比较中国与古巴医疗政策的内容与绩效的演进，认证不当改革与社会问题之间的关系，试图为我国深化改革提供某些启示，以请教于方家。一、中国与古巴基本国情

　　古巴曾长期遭受西方国家的殖民统治。1958年底，卡斯特罗发动起义，推翻了巴蒂斯塔独裁统治。1959年初，以卡斯特罗为首的古巴革命政府正式接管了政权。[2]1961年4月，在粉碎美国的入侵后，卡斯特罗公开宣布古巴革命是“贫苦人的，由贫苦人进行的、为了贫苦人的社会主义革命”。随后，卡斯特罗和多尔蒂科斯总统又发表公告，宣布古巴革命是社会主义革命，古巴宪法是社会主义宪法。1968年，古巴实现了彻底的生产资料公有化，进入“全面建设社会主义”的历史阶段。1962年起，美国对古巴长期实行封锁和禁运，企图搞垮古巴社会主义。1972年古巴加入经互会，经济等各方面对前苏联东欧社会主义国家依赖性很大。二十世纪后期发生的苏东剧变使古巴遭受了前所未有的打击，曾陷入严重危机达4年之久。然而，古巴坚定社会主义信念，顶住了内外压力，社会主义顽强地生存了下来。

　　中国历史悠久，领土辽阔，人口众多，封建小农经济曾非常发达，诸如此类的很多方面不同于古巴。不过，中国的基本国情与古巴仍存在很多可比之处：(1)两国革命胜利前的屈辱史相似。自1840年英国发动侵略中国的鸦片战争，中国开始沦为半封建半殖民地社会。直至1949年中华人民共和国成立前，中国的社会性质都没有根本改变。中国屈辱的近现代史与古巴革命前的状况很大程度是相似的。(2)两国革命胜利后的国际环境相似。中国的新民主主义革命自开始就遭受美国的干涉与破坏。中华人民共和国成立后到1972年尼克松访华前，美国没有改变它一贯敌视中国的政策。另一方面，二十世纪五十年代末，中苏关系逐步恶化，使中国又长期遭受来自苏联的巨大压力。与中国相比，古巴一直以来也遭受美国的封锁。(3)两国革命后的社会性质相同。中国1956年底进入了社会主义社会，十余年后古巴也进入了社会主义社会。

　　总之，中国与古巴基本国情的众多相似处，为两国医疗政策的比较提供了可能性。 二、建国至二十世纪八十年代初古巴与中国的医疗政策

　　(一)建国至二十世纪八十年代初古巴与中国医疗政策的内容

　　古巴进入社会主义社会后，实行免费医疗政策，所有病人免费看病和住院治疗。为此，古巴公共卫生经费是革命前的20倍。苏东剧变后，古巴在某些方面也进行了改革，它借鉴了国际上的正反经验教训，强调改革不偏离社会主义方向。与邓小平一样，卡斯特罗说，改革的目的是“改进这个国家的社会主义制度，而不是摧毁这个制度”。古巴认为，苏联的改革“毁灭国家、毁坏历史、毁灭秩序”，不能学;中国坚持四项基本原则，古巴要学习“中国人的榜样”。因而，古巴在改革的同时坚持“三不放弃”，即不放弃革命原则，不放弃人民政权，不放弃为民造福的目标。同时，古巴不放弃计划;坚持公有制不搞私有化，不放弃国家在经济中的主导作用。古巴也没有改革医疗政策，坚持了免费医疗政策。古巴人认为，这是社会主义优越性的体现，是不能放弃的。为此，古巴重点发展公立医疗体制，医疗融资完全依靠国家税收，所有医务人员都是政府雇员，每个公民都有权得到免费的预防、治疗和康复等。[3]

　　从建国至二十世纪八十年代初，中国的医疗政策内容主要包括以下方面：

　　(1)公费医疗制度。这是对国家机关和事业单位人员以及大专院校学生实行的一种免费医疗保健制度。[4]据1985年全国卫生事业抽样定点调查表明，享有公费医疗的人数达2300万人，占城市总人口的16.23%。

　　(2)劳保医疗制度。这是全民所有制企业工人和职员实行免费，对其家属实行半费的医疗保健制度。二十世纪八十年代，全国职工享受劳保医疗待遇的达1亿人，占全国职工总数的95%左右。另据1985年全国卫生事业抽样定点调查表明，我国享受劳保医疗的职工约8000万人，占城市总人口的45.64%。[5]

　　(3)合作医疗制度。这是农民依靠社会主义集体经济力量建立的一种集体医疗福利制度。到二十世纪七十年代末，我国农村合作医疗覆盖率达到90%以上。[6]

　　(4)自费医疗制度。这是个人负担医疗费用的制度，不过，我国当时的自费医疗制度中仍然包含着一定的福利性。[7]

　　综上，建国至二十世纪八十年代初，尽管古巴与中国的医疗政策内容存在差异，古巴的医疗政策属纯福利模式，中国的则属纯福利模式与非营利模式的混合，但两者的共同之处在于极强的福利性，而非营利性。

　　(二)二十世纪八十年代初中国与古巴医疗政策的绩效

　　中国在国民党统治时期，医疗卫生事业十分落后。到1949年，全国医院仅3600所，病床8万张，各类卫生技术人员只有50万人。恶劣的医疗卫生条件导致霍乱、伤寒等烈性传染病在全国广泛游行，血吸虫病患者高达一千多万，城市居民结核病死亡率高达400/10万，产妇死亡率为15‰，婴儿死亡率为200‰，有近一半儿童在15岁以前夭亡。当时全国人均寿命仅35岁，是世界上人均寿命最低的国家之一。[8]

　　中华人民共和国成立后，经过30年的努力，中国医疗政策取得了较好绩效。1978年，在162个国家或地区的五岁以下婴儿死亡率中，中国以69.9‰排第71位，远远优于1947年独立的另一个人口大国——印度，印度以179.2‰排第128位。与此同时，1978年，在239个国家或地区中，中国人均预期寿命是65.86岁，排第98位，超过62.19岁的世界平均水平，也超过中等收入国家60.23岁的平均水平，较大程度超过印度，印度的人均预期寿命是52.79岁。①而且，尤其难能可贵的是，中国医疗政策取得巨大成就却花费极低，1952-1982年的30年间，人均年卫生支出仅5美元。[9]当时中国推行的医疗政策使城乡的健康状况大大改善，被世界银行誉为成功的“卫生革命”，尤其是农村卫生革命基本实现了“小病不出村、大病不出乡”，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[10]

　　与中国相比，1959年古巴革命前，古巴人的健康状况与其他欠发达国家没有什么区别。富人通过自我融资获得私人医疗服务，占用了大部分社会资源，更多的穷人只能获得资金短缺、质量低下的公立医疗服务，农村地区很多人几乎从来不看医生，不良的卫生习惯、恶劣的卫生环境及令人担忧的营养状况，使得婴儿死亡率高达60‰，孕产妇死亡率为125.3/10万，人均寿命为65岁。[11]

　　古巴建国后推行的医疗政策到二十世纪八十年代初产生了良好的绩效：

　　(1)从医护人员培养来看，古巴全国的教学医院由过去的2所发展到20所，培养出的医疗人员医德极高。1959年古巴只有6250名医生，1980年底全国共有卫生工作人员157933人，医生总数为16193人，每600名居民拥有1名医生，非常均衡地分布在全国各地。过去，古巴支援其他国家医疗还是侈谈，但到二十世纪八十年代初，已有2000多名古巴卫生工作者战斗在26个国家和地区，且享有较高的声誉。此外还有648名来自发展中国家的医学生在古巴学医。

　　(2)从人均寿命来看，1980年，在世界188个国家或地区中，古巴以74岁排第11位，与澳大利亚、丹麦、法国、英国、美国、意大利等发达国家处同一水平，超过德国、比利时、芬兰、新西兰、奥地利、卢森堡等发达国家的水平。

　　(3)从5岁以下儿童死亡率来看，1980年，在世界173个国家或地区中，古巴以21‰的低死亡率排在世界第30位，比苏联还要好。

　　二十世纪八十年代初古巴医疗政策所取得的良好绩效，如果再考虑古巴的经济实力，1980年，在世界145个国家或地区中，古巴人均GDP为2029美元，排第64位，不到丹麦、法国、美国、澳大利亚、德国、比利时、芬兰、奥地利、卢森堡等各国的20%，②可见，古巴所取得的成就是极其难能可贵的。 三、二十世纪八十年代中期至2000年中国与古巴的医疗政策及其绩效

　　二十世纪七十年代末，中国开始改革开放，从八十年代中期开始，对医疗政策也进行了主动或被动的改革，医疗政策发生了很大变化。

　　据1993年第三次国家卫生服务调查，中国人享受免费医疗(公费和劳保医疗)的比例为15.50%，其中城市53.48%，农村2.69%;享受部分免费医疗的比例(如半公费、半劳保、医疗保险、合作医疗和统筹等)为12.11%，其中城市27.75%、农村10.96%;自费医疗的比例高达69.86%，其中城市27.28%，农村84.11%，尤其是经济落后的三、四类农村地区，自费医疗的比例更是高达90%以上。农村绝大多数人口陷入没有任何医疗保障的困境。二十世纪九十年代末，“看病难”“看病贵”逐渐成为压在广大人民群众头上的“新三座大山”之一，医疗政策的绩效出现严重倒退。

　　2000年，在194个国家或地区的五岁以下婴儿死亡率中，中国以36.8‰排第106位，比1978年的排名倒退了许多(1978年，在162个国家或地区的五岁以下婴儿死亡率中，中国以69.9‰排第71位)。与此同时，2000年，在248个国家或地区中，中国人均预期寿命是71.40岁，排第98位。尽管中国超过67.55岁的世界平均水平，也超过中等收入国家70.61岁的平均水平，仍较大程度超过印度62.51岁的人均预期寿命，但是，与1978年的人均预期寿命相比，中国的世界排名却徘徊不前(1978年，在239个国家或地区中，中国人均预期寿命是65.86岁，排第98位)。③

　　另一方面，2000年，中国医疗政策所取得的绩效付出了高昂的代价。1980年，中国人均卫生费用为14.5元，2000年已增长到361.9元，扣除通货膨胀因素，④实际增长了6.61倍。卫生总费用由1980年的143.23亿元增长到2000年的4586.63亿元，扣除通货膨胀因素，实际增长了8.77倍。个人卫生支出更是由1980年的30.35元，增长到2000年的2705.17元，扣除通货膨胀因素，实际增长了26.19倍。⑤

　　与中国相比，二十世纪八十年代以来，即使出现苏东事件，古巴医疗政策的主体方面与过去是一贯的，没有对免费医疗政策进行根本改革。古巴的医疗融资体制几乎完全由政府资金支持，保证古巴医疗体系的全面覆盖和几乎免费获得[12]，加上古巴有相对充足的医护人员等，这些都使得古巴医疗政策公平性极强，继续保持了较好的医疗绩效。

　　2000年，在239个国家或地区五岁以下婴儿死亡率中，古巴以8.5‰的低死亡率排第40位，而美国以8.4‰排第39位。古巴低于中高收入国家34.8‰的平均水平，更远低于世界76.4‰的平均水平。2000年，在247个国家或地区的平均预期寿命中，古巴以76.699岁排第40位，而美国以76.637岁排第42位，古巴超过中高收入国家70.606岁的平均水平，更超过世界67.549岁的平均水平。另一方面，从人均医疗卫生支出来看，2000年，在233个国家或地区中，美国以4788.31美元居世界第一位，而古巴以166.33美元只居世界第97位，只有美国的3.47%，只有世界的33.74%。⑥可见，长期遭受美国封锁的古巴以远低于美国的医疗卫生支出取得了与美国相当的绩效。 四、不当改革与社会问题及对深化改革的启示

　　在现代社会，人们普遍相信自然科学的结论，甚至有人武断地认为，只有自然科学才是科学，认为它基本是通过实验研究法得出的结论。相比之下，在人文社会科学领域，因涉及伦理问题，不少问题是无法自觉主动地采用实验研究法进行研究的。本文并非单纯地要研究中国与古巴的医疗政策绩效，而是以之证明，从上文的分析比较不难看出，从建国至2000年，中国与古巴医疗政策的演进无意中构成了社会学研究中实验研究法的一个典型案例，图示如下：

　　上图表示的“实验”，道理非常浅显，它充分说明了，2000年，中国医疗领域存在的“看病难”“看病贵”等社会问题，显然是由于不当的医疗政策改革所导致的。因此，2005年7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受记者独家专访时曾坦言，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”[13]显而易见，医疗领域的改革不能再继续过去的“改革”逻辑，决不能继续以私有化、市场化的手段继续进行下去。

　　无独有偶，改革开放以来，其他一些领域出现的诸多社会问题，也是由于这些领域的不当改革所导致的。

　　2013年11月，党的十八届三中全会提出要全面深化改革。2017年10月，党的十九大再次强调，坚持全面深化改革。中国全面深化改革，应当坚持“改”与“不改”的辩证统一。凡是不符合广大人民群众利益的政策，就应当大胆坚持深化改革;凡是既有的符合广大人民群众利益的政策，就不应当改。应当清楚地认识到，中国全面深化改革的目的正是为了广大人民群众。反之，如果不顾群众反对，以“倒逼”的方式强行推行改革，很可能就会制造新的社会问题，损害人民群众利益，就违背了我们党的“初心”，“违背了共产党的宗旨和井冈山的追求”。在过去的改革中，改错了的，应当勇于面对问题，敢于承认错误，坚决尽快予以纠正，以完善社会主义制度，早日实现中华民族伟大复兴的中国梦。

　　*基金项目：国家社科基金一般项目“乡村振兴战略背景下政府主导型农村社会工作发展模式研究”(18BKS124)。