【社会工作实务】长期护理监察员计划 | 社论前沿_风闻

编者按

本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第25章Long-Term Care Ombudsman Program。长期护理安置中的居民完全有权利期望获得优质的服务，并使他们的需求得到倾听。根据《美国老年人法案》(OAA)的授权，长期护理监察员计划(LTCOP)的任务是解决这些居民的问题并倡导他们的权利。2013年，共有16513家养老院和53376家辅助生活或类似的寄宿和护理设施，这是监察员在个人和系统层面上倡导的主要服务对象。（本文有所删减）

这是社论前沿第S1668次推送

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◆   发展历史****◆****

LTCOP的根源是17世纪瑞典的模式，即听取和回应公民对政府的投诉（Harris-Wehling, Feasley, & Estes, 1995）。1965年以后，养老院迅速扩大，当时通过医疗保障计划和医疗补助计划向它们提供了可预测的收入来源。20世纪70年代，针对发现的严重问题，通过了疗养院的质量标准。1971年，尼克松总统制定了八项改善养老院护理的举措，其中一项是要求设立 “州调查监察员单位”。因此，LTCOP在1972年开始作为试点，当时有5个州获得了示范拨款。1978年，LTCOP作为OAA的一部分成立。与LTCOP同时出现的还有全国养老院改革公民联盟（NCCHNR），2010年改名为 “优质长期护理消费者之声”。NCCNHR的成立是因为公众对养老院不合格护理的关注。1975年，其创始人Elma Holder组织了12个州的公民维权组织代表参加了一次全国性的养老院行业会议，向行业传递了需要认真改革养老院条件的信息。这些倡导组织随后建立了一个共同关注的平台，并成立了NCCNHR，在全国范围内代表消费者的声音。

◆  立法机关   ◆

1978年的《美国老年人法》规定了LTCOP，1987年、1992年和2000年的三次重大重新授权加强了该方案。多年来，这些变化扩大了方案的范围，为监察员提供了与居民接触的法律途径，并将该方案定位在一组老年人司法倡议中。2000年的重大变化包括利益冲突的指导方针，强调与地方执法官员的协调，澄清资金分配和水平，国家监察员资源中心的继续（在后面讨论）；允许接受自愿捐款，以及对家庭照顾者的新的关注（Turnham，2000）。LTCOP的法律基础定期得到加强，该计划作为提高美国老年人护理质量的一个重要组成部分得到了更多的认可。监察员和NCCNHR的倡导帮助形成了1987年养老院改革法案，该法案反过来又加强了LTCOP的作用。

倡导者推动在实施待定的改革之前进行医学研究所审查，敦促任命一名倡导者参加医学研究所委员会(即监察员和社会工作者Iris Freeman)；进行一项关于消费者对质量的看法的有影响力的研究(Spalding，1985)，并召开了一次全国性的全国营养与营养保健委员会工作会议，在这次会议上，应邀参加的代表中有三分之一是养老院的居民，监察员为他们的参与提供了便利。1993年，国家小区及国民健康服务中心获得AOA的拨款，以营运国家长期护理申诉专员资源中心(NORC)，协助实施LTCOP。该资源中心向各州的长期照护监察员方案及其网络提供支持、技术援助和培训，以增强监察员方案的知识、技能和能力。

1982年，医疗补助计划的家庭和社区服务豁免允许在替代性社区环境中覆盖符合条件的低收入疗养院人员，此后，提供重度护理的疗养院数量急剧增加。在大多数州，向养老院居民提供的监察员服务比向居民提供的服务发展得更好，因为养老院是根据统一的联邦法规运作的，LTCOP受联邦保护，可以接触到设施、居民和居民记录。随着这些替代性居住环境的发展，为更多具有类似于疗养院居民的复杂医疗需求的人提供服务，LTCOP也同时面临着各个方面的挑战。

◆   任务   ◆

监察员通过调查和解决长期护理设施的居民或代表居民提出的投诉来履行其使命；教育服务提供者和公众了解居民的偏好、需求和权利；并在个人和系统层面进行宣传。关于LTCOP的许多研究和报告都指出了其结构的重要性，该结构在每个州设立了州长期护理监察员办公室，并确认了建立一个独立的、由州领导的宣传服务机构的意图。

每个州都必须有一名全职的州监察员，领导州长期护理监察员办公室（以下简称办公室）。州监察员指定组织和个人履行该办公室的职能。鉴于注意到老龄办在各州建立了一个州老龄问题单位的结构，州老龄问题单位是州监察员最常见的运作地点，但方案的主办机构和指定实体各不相同。

个人监察员可能由州级组织或其他指定机构雇用，包括地区老龄机构（AAAs）。计划制定者对让社区参与LTCOP非常感兴趣（Hunt，2008）。因此，大多数州的结构包括地方或区域监察员计划，而且大多数州用社区志愿者来加强有偿工作人员，他们作为办公室的代表访问设施。研究表明，志愿者监察员填补了专业人员和客户之间的服务空白，增加了LTCOPs的监督效果，提高了监管活动，改善了护理，挑战了不符合居民最佳利益的企业和政府政策，并受到居民的赞赏（Harris-Wehling et al.，1995；Nelson, Huber, &Walter，1995；Nelson，Netting，Huber，&Borders，2004) 。无论谁直接雇用代表，也无论他们是有偿的还是自愿的，所有代表都对州监察员负责，监察员负责监督项目运作并领导办公室的系统宣传。在国家一级，2010年填补了长期护理监察员方案办公室主任的新职位。这个里程碑提高了LTCOP在全国范围内的地位、重要性和知名度。

◆   方案宣传   ◆

监察员办公室为监察员规定了广泛的责任，所有这些责任都与宣传作用有关。规定的活动包括：代表居民解决个人投诉；支持居民和家庭委员会的发展；在政府机构中代表居民的利益；寻求行政、法律和其他补救措施以保护居民；对影响居民的法律、法规和政策进行监督和评论。这些责任自然是相互交织的。监察员如果不了解因居民利益而产生的个人投诉，就不能很好地代表居民的利益。监察员如果不调查目前适用的现有行政和法律补救办法，就不能有效地对某项条例提出意见。监察员如果不首先了解家庭委员会的权利，就不能支持家庭委员会的发展。

个人宣传

LTCOP的调查、教育和宣传工作对于解决下列问题至关重要：护理质量或影响居民生活质量的其他条件。良好的生活质量有赖于在家庭内部的积极文化中提供高质量的身体、情感和社会护理。为了提高居民的福利，监察员监督设施的做法和条件，为那些不能为自己说话的人说话，并使那些需要支持的人能够表达自己的愿望。监察员最著名的工作是调查和解决由居民个人或代表居民个人提出的投诉。在长期护理设施中保持监察员的定期存在是一个重要的做法。这样可以与住客和员工建立关系和亲近感，并提供机会快速和非正式地发现和解决问题。申诉专员透过面谈、观察，以及有时审阅文件来收集资料，以确定投诉是否可以证实，并收集证据，以找出问题的可能根源。为了立足于居民的利益，即使在投诉人不是居民的情况下，监察员也要尝试与代表其提出投诉的任何居民进行沟通。居民有时会告诉监察员，该投诉人的关切不属于他们，在这种情况下，监察员会把居民的愿望放在第一位。

防止虐待和忽视

2013年，监察员收到了13690起关于虐待和忽视的投诉，使之成为监察员投诉的第六大类。虽然有些州要求监察员调查虐待和忽视，少数州还要求监察员成为此类投诉的第一响应者，但其他州则将所有虐待和忽视的指控提交州的监管机构进行调查。对虐待和忽视行为的调查需要资源密集。通常情况下，州监管机构和执法部门会被要求对虐待的提供者和个人肇事者采取行动。在许多州，成人保护服务机构对设施也有管辖权。监察员的作用包括确保居民受到保护，不受进一步的虐待或忽视，确保他们的个人护理计划包括任何所需的心理支持和对伤害的治疗，并寻找家庭做法和环境中可能防止这种虐待发生的问题。监察员在不同时间对设施进行突击访问，有助于防止虐待和忽视。

◆   方案中的社工   ◆

LTCOP监察员代表的职责与社会工作者的道德原则非常吻合：即服务、社会正义、尊重人的尊严和价值、人际关系的重要性、诚信和能力(全国社会工作者协会[NASW]，2014)。它们也符合社会工作者在个案工作、小组工作（如用于居民和家庭委员会的发展）、社区发展、规划和宣传等方面可能具备的技能。根据作者的一项非正式调查，2014年，州监察员办公室、地区和地方监察员办公室、消费者之声的NORC和AOA监察员办公室内有300多名员工具有社会工作背景。所有倡导者都需要在冲突解决、社会系统和系统变革方面的专业知识。LTCOP为对规划、塑造社会政策和研究感兴趣的社会工作者提供了机会。与民选官员和媒体合作也是LTC监察专员的角色之一。社会工作者的申诉专员可能会在保密性的问题上感到矛盾。在许多州，强制性的报告法要求有执照的社会工作者向适当的机构报告任何涉嫌虐待、忽视或剥削的情况，以便进行调查。然而，OAA要求监察员在公布姓名之前，必须获得居民或投诉人的同意。关于监察员保护机密的义务的联邦法律比州法律更加严格，监察员无论其作为社会工作者的州执照地位如何，必须遵守LTCOP程序。未经同意，监察员的选择是有限的。州政策应该规定居民无法提供同意的程序，以及其他有限的情况，根据程序，监察员可以在未经居民同意的情况下代表居民提交关于虐待、忽视或剥削的报告。就这一问题以及就州政策和程序进行全面培训，对于按要求执行联邦法律至关重要。

社会工作者与申诉专员可以经常接触。在一个设施内，社会工作者负责在每个居民刚入住时和定期对他们进行心理和社会评估。如果评估是彻底的和以人为本的，它可以让社工和设施了解住客的需要和喜好。当住客投诉他们的情绪、家庭冲突、社会参与的机会、所需的医疗服务和护理计划时，申诉专员很可能会寻求设施社工的协助。长期护理设施的社工和申诉专员都是改变的推动者和倡导者，他们促进住客的尊严、自决和心理及社会福利。但是，长期护理设施的社会工作者的角色可能会因设施的需求而变得复杂。许多长期护理设施的社工亦同时担任入院协调员或市场推广员，这可能会与为住客争取权益的责任有所冲突。社工的能力有时会因为他们在医疗机构中的辅助地位而受到限制。社会工作者可能会发现自己在居民的意愿和雇主的利益之间存在着利益冲突，尤其是在风险管理和效率方面。在社会工作者遇到专业角色冲突的情况下，监察员可能会被要求支持居民的意愿（Nelson, Netting, Huber, & Borders, 2001）。

◆  面临的挑战   ◆

众多的挑战对有效的监察员方案构成了障碍，包括诸如资金短缺和组织安排造成的利益冲突等系统性问题，以及对决策的智力减退和代理决策者之间的优先事项冲突的影响的逐案考虑。此外，宣传工作在这种情绪化工作中的重要性，需要有效的应对和压力管理技巧，以及在外交和强硬之间取得微妙平衡的能力。

资金不足

根据监察员所在的地方，监察员在寻求资金方面的作用可能受到限制。一些地方和州的监察员方案不开展筹资活动，或在影响其机构内部资金分配或州和联邦立法机构拨款的能力方面受到限制。在其他情况下，筹款支持额外的计划。

利益冲突

在许多情况下，利益冲突可能潜伏在系统的各个层面，包括办公室的组织安置。随着长期护理系统的改变，以及OAA资金的减少，导致AAAA通过医疗补助、管理式护理以及需要与医院和疗养院服务提供商合作的特殊项目来寻求资金，LTCOP的安置越来越复杂。监察员的观点通常与监管观点不同，监察员经常听到并表达对监管调查结果的批评。监察员有义务向监管机构代表居民的利益，包括批评对投诉的调查不足。同时，监察员要与监管机构保持良好的工作关系。监管机构。无论监察员的组织安排如何，这种关系都可能是困难的，但如果该办公室与监管机构设在同一机构内，代表们可能会受到压力，不能批评监管职能或该机构，居民可能会失去他们独立的公共倡导者。

压力下的有效宣传

监察员往往是富有同情心的人，他们会不遗余力地帮助居民实现他们所期望的结果。关心和同情心可能会对倡导者造成伤害。即使是最有效的倡导者也会发现，个人感情会阻碍他们的倡导工作。响应性、支持性的监督对于帮助监察员认识到他们何时有越界的风险以及如何设定限制至关重要。当情绪高涨时，时间也可以帮助监察员和其他有关人员获得对问题的有益看法。有效的监察员要友好而又坚定地保持微妙的平衡。监察员需要在参与冲突时感到舒适，但又要有足够的外交手腕，以便与居民、家属、其他倡导者、监管者、设施工作人员和提供者协会发展和培养专业关系，从而影响更好的护理。倡议工作的性质吸引了直接、忠诚和有主见的人。无效的监察员是那些安于现状的人，他们可能会对反对系统性困难的主张犹豫不决。