什么情况会影响你对医生的信任_风闻

摘要

目标：产妇护理中的不良事件对医患关系有负面影响。本研究评估了医疗机构、沟通和患者参与对不良事件发生后患者信任度的影响。

方法：通过在线问卷调查美国各地已分娩女性。她们被要求讲述最近的孕期经历，包括意外手术、不良事件、医疗机构的支持和背叛。

结果：不良事件与患者对其医生的信任度呈负相关。研究结果表明，不良事件发生后患者参与和机构背叛介导了患者信任。与未参与决策的患者相比，参与医生决策的患者对医生的信任度更高。

结论：不良事件对医患信任有负面影响，但决策中的医患联盟可以减少这种影响。因此，医生可以积极主动地减少不良事件对患者信任度的不利影响，但医患关系仍受医疗机构的影响。

实践意义：本研究证明了鼓励患者与其医生结盟的好处，且支持了在医疗保健中使用这些策略的教育需求。

这是社论前沿第S1631次推送

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介绍

在临床实践中，越来越多的患者通过与医生结盟来参与医疗保健决策。医生可以通过多种方式促进患者参与，从向患者提供教育材料，到提供共同决策的机会，以及为患者提供一个提问的安全环境。提高患者对其医疗保健的控制一直是世界卫生组织(WHO)、医学研究所以及美国骨科和妇产科学院(ACOG)等改善医疗质量的目标。可以通过患者教育来实现该目标，向患者提供适合其教育水平的有关药物、治疗选择和医疗条件的信息，并鼓励他们向医生提问。一般而言，改善患者依从性和患者对治疗后护理的满意度等做法，已被证实有利于患者安全和医疗质量的提高。

ACOG建议患者参与自身的产妇护理，以提高分娩和产前护理的效果。有研究表明，对产妇护理不满意的主要风险因素是没有得到护理人员的充分帮助，没有参与有关医疗保健的决定，也没有获得足够的信息。这一发现的可能解释是，女性希望参与自身护理，并想知道药物和手术的后果。此外，联合会和ACOG都建议改善医患沟通，以减少怀孕期间的不良事件。

在产妇护理中，医患联盟的障碍之一是医患沟通可能会崩溃。这是导致患者受不良事件影响的风险因素。为了避免沟通中断，医生必须调整他们的沟通方式以满足其病患的需要。例如，虽然大多数女性已被证实希望在其保健中发挥更积极的作用，但初为人母的患者并不熟悉与怀孕、分娩和产后护理（下称“产妇护理”）有关的保健经验，且可能不太愿意与其医疗保健提供者一起参与决策。弱势群体，包括医疗补助受益人，在参与医疗保健方面面临着更多障碍，因为多数人健康素养低，或缺乏了解或获得健康信息的能力，无法做出适当的医疗护理决定。此外，许多女性可能缺乏有关产妇护理的重要知识。在2009年进行的一项研究中发现，仅有25.2%的产后女性知道39-40周是足月妊娠，而平均感知期为37.7周。随着积极医患关系的建立，医生可以更好地了解病人的健康素养，并根据患者情况做出相应解释。

与医患沟通有关的另一个复杂因素是，有些患者认为提问或参与决策似乎是对医生的过度审问。这些担忧并非没有依据，因为许多医疗保健人员也表示担心，那些不断询问治疗情况的患者是在怀疑自己的能力。女性及其医生之间沟通情况的改善可以帮助减轻患者的参与困难。

方法

数据收集

2017年10月，本研究的问卷以HIT（人类智能任务）的方式通过Amazon Mechanical Turk在线发布，只需不到15分钟即可完成。该调查适用于18岁以上居住在美国的女性，这些女性至少生育了一个孩子。该调查为期四天，名为“医疗护理调查”，并在招募广告中注明“完成一项有关怀孕和分娩期间医疗护理经历的调查”。如果参与者完成不少于80％的调查问题，他们将获得5美元的补偿。

最后共有314名女性完成了调查。分析表明，在中介模型检验中，最多有三个预测因素具有小到中等效应，意味着这项研究有足够的驱动力。受访者中有77.4%的高加索人、10.2%的黑人或非裔美国人、2.5%的西班牙裔、3.5%的亚洲人或太平洋岛民、0.6%的美洲土著或澳大利亚土著，以及5.7%的多种族人。除西班牙裔外（占美国人口普查的17.8%），这些人口统计数据均在2016年美国人口普查数据的5%以内。参与者的中位年龄为35-39岁，95.5%的受访者不到60岁，9.9%的人口为非异性恋者。在受教育水平方面，初中或以下的受访者占0.6%，高中、副学士、学士、研究生教育水平的受访者占比分别为32.2%、22.3%、37.6%和7.3%。虽然这项调查对生育多个孩子的女性开放，但受访者仅需在回答中考虑她们最近一次的分娩情况。其中41.7%的受访者初为人母，分娩年份的中位数为2011年。

测量

本研究由四项测量组成，四项测量的参考资料报告了每项测量的有效性证据。问卷使用“医生和医疗机构信任量表”中的五个项目来评估患者信任。调查使用五分量表(1=非常不同意，5=非常同意）测量患者对其医生的信任度（例如，我完全相信我的医生对哪种药物最适合我的决定)。

通过使用Kim Alliance量表测量患者合作水平。该调查包含了医患关系陈述（如，我觉得我的医生给了我足够的信息），旨在衡量医患之间的沟通、合作、整合和赋权水平。参与者在四分量表（1=从来没有，4=总是）上对参与这些维度的频率进行了评分。

不良事件包括负面医疗经历、不良后果和意外或持续疼痛评估，修改后纳入怀孕和分娩经历。这份四十项条目的列表，包括了护理期间发生的最常见的不良事件（例如，我得到了错误的诊断)、可能与怀孕有关的诊断(例如急性肾功能衰竭)，以及与怀孕有关的强化手术(例如输血）。受访者被要求说明她们在产妇护理期间是否经历过这些事件。这些反应被记录下来，以确定患者在产妇护理期间所经历的不良事件的度量。

通过使用机构背叛问卷-保健（Institutional Betrayal Questionnaire- Healthcare）来测量与不良医疗经验相关的机构背叛和支持情况。该列表由那些经历过不良事件的女性所填，并要求她们说明伴随其不良医疗经历的机构环境（例如，某机构扮演了……掩盖不良医疗事件的角色）。那些经历过上述任何一种情况的患者可以在自由应答部分详述这些经历。

数据分析

使用SPSS 第25版对收集的数据进行分析。由于假设需要检验中介模型，作者先在预测变量（怀孕和分娩期间的不良医学经历）与中介变量（医患联盟与机构背叛）和结果（信任医生）之间建立了零相关。第一个假设是，与产妇护理有关的不良事件发生后，1a)与较少参与护理的女性相比，参与较多的女性对其医生的信任度更高；1b)经历过机构背叛的女性对其医生的信任度较低。具体而言，作者检验了三个模型：第一个模型对应于假设1a）医患联盟对不良事件与患者信任度之间关系的影响。第二种模型对应于假设1b）机构背叛对不良事件与患者信任度之间关系的影响。第三种中介模型检验了医患联盟和机构背叛对不良事件与患者信任度之间关系的综合影响。

结论

描述统计

在314名受访者中，48.4%的人报告说曾经历过不良事件、意外诊断或意外医疗手术。在这些受访者中，46.7%的人报告经历过机构背叛，50.0%的人报告得到了机构支持（这些事件并非相互排斥）。受访者报告说，在Kim Alliance 量表上，患者联盟平均得分为3.90(SD±0.782)，满分为5分。在维克森林医师信任量表测量中，对医生的平均信任度为3.86(SD±0.891)，满分为5分。信任医生和患者联盟这两个因素之间呈正相关(r=0.761，p<0.001)。

相关性

患者不良事件、意外诊断或意外手术的经历与患者对其医生的信任度(r=0.305，p<0.001)和医患联盟(r=0.236，p<0.001)呈负相关。只考虑不良事件的发生以及对患者信任度 (r=0.401，p<0.001)和患者联盟(r=0.305，p<0.001)的影响时，这种关系就更加明显。

医患联盟与机构背叛呈负相关(r=0.384，p<0.001)。患者信任也与机构背叛呈负相关(r=0.414，p<0.001)。

中介模型

中介分析表明，不良事件、意外诊断或意外手术的经历对患者信任度的影响是由机构背叛所引起的(c’=0.0563,p<0.0169; Fig.1)。医患联盟也充当了前者对患者信任度影响的中介变量(c’=0.0534, p=0.0004; Fig. 2)。

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（图源：原文）

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通过多种中介分析，发现机构背叛和医患联盟共同介导了不良事件、意外诊断或意外手术对患者信任度的影响(c’=0.0368，p=0.0259)。然而，即使考虑到这种多重中介效应，这两个预测变量仍是唯一的中介变量。仅机构背叛就被发现是患者信任其医生的中介变量(b1=0.0555，p=0.0184)，医患联盟是患者对医生信任度的一个更强的独特中介变量(b2=0.7972，p<0.0001；Fig.3)，表明机构背叛有潜在抑制效应（即在此模型中对机构背叛进行控制，可以观察到更强的联盟效应）。

（图源：原文）

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对有生育经验女性的影响

对有生育经验的女性单独进行中介分析，可以确定有生育经验的女性更有可能经历机构背叛（a1=0.3379，p=0.0443）。在有生育经验的女性和初为人母的女性之间，在与医生结盟（b1=0.0849，p=0.3172）和对医生的信任度（c1=0.0326，p=0.6201）方面，没有发现显著差异。