实证：美国没有中医药帮助，新冠诊疗方案手足_风闻

新冠死者肺里充满微小血栓 原因不明

红星深度0424 19:46关注

居家令发布后，美国纽约第五大道上行人稀少。图据新华社

一个月前，当美国开始大范围“封锁”，防控第一波新冠病毒疫情时，许多医生认为，他们知道自己应对的是什么。根据早期的报告，新冠病毒似乎是一种标准的呼吸道病毒，具有传染性和致命性，不仅会攻击肺部，还会攻击肾脏、心脏、肠道、肝脏和大脑。

然而随着时间推移，医生们发现，一些稀奇古怪、令人不安的病例开始不断涌现，而这些病例似乎在任何一本医学教科书上都找不到答案：患者的氧气水平低得惊人，从而失去知觉或濒临死亡；无症状的孕妇心脏骤停；轻症病人的病情突然在几分钟内迅速恶化，很快就在家中死亡……越来越多医生开始不断打电话彼此交流，或是检索医学文件试图找到答案。

据《华盛顿邮报》4月22日报道，这些奇怪病例在年龄或慢性病史方面都没有明确的模式特征，一些专家推测，这些异常中至少部分可以用患者血液的突变来解释。与埃博拉、登革热等出血热一样，一种被称为“止血系统紊乱”的现象可能导致新冠患者体内出现血栓，从而导致灾难性后果。

然而，医生们表示，目前无法解释什么原因导致了血栓的出现。与此同时，越来越多年轻的新冠患者因中风而倒下。

碰上大麻烦：越来越多患者出现凝血症状

同往常一样，重症监护外科医生克雷格·库伯史密斯早早就起了床，然后发出了一条信息，“早上好，新冠团队（Team Covid），”然后向亚特兰大埃默里大学医疗系统10家医院工作的ICU小组负责人询问最新情况。

医生们表示，目前无法解释什么原因导致了血栓的出现。图据《华盛顿邮报》

当天，有一位医生报告称，一位病人出现了奇怪的血液问题。尽管使用了抗凝剂，病人仍在形成血栓。很快，有第二位、第三位医生说发现了类似的情况，紧接着，每位ICU医生都发来信息报告了同样的病例。

“那时，我们意识到碰上了一个大麻烦。”库伯史密斯说。当向其他医疗中心的医生进行确认时，他的担忧越来越强烈，“他们的病人中有20%、30%，甚至40%都出现了同样的症状。”

据报道，尸检显示，一些新冠肺炎死者的肺里充满了数以百计的微小血栓。而一些大尺寸的血栓则会脱落并进入大脑或心脏，导致中风或心脏病发作。如今，这样的病例已经开始越来越频繁地出现。

4月22日，一项发表在《美国医学会杂志》（JAMA）的研究发现，纽约州最大的医疗系统接收的新冠感染病例中，有很大一部分的血液检测结果显示存在凝血问题。

而这种现象在其他国家的疫情中已引起重视。1月下旬，中国国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第二版）》就已经提到，严重者临床表现包括出凝血功能障碍等症状；2月，武汉同济医院唐宁副教授等人在《血栓形成和止血学》（Journal of Thrombosis and Haemostasis）发表的早期数据研究显示，超过70%的患者血液中出现了小血栓；同月，中国多家医学机构发布的《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》中提到，几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱。

而荷兰团队4月10日发表在《血栓研究》（Thrombosis Research）期刊上的一项研究发现，在重症监护病房的184名新冠患者中，有38%的人血液凝结异常。研究人员称这是“保守的估计”，因为许多正住院的患者仍有出现并发症的风险。

年轻患者中风几率高，原本多为轻症

41岁的百老汇演员尼克·科德罗在感染新冠病毒后出现血栓，导致血液无法流到脚趾，日前接受了右腿截肢手术。

据CNN新闻4月23日报道，已有多名新冠肺炎轻症或无症状，且在30岁到40岁的患者出现突然中风。纽约西奈山卫生系统的神经外科医生托马斯·奥克斯利博士及同事对5名出现中风的新冠肺炎患者情况进行了详细介绍。这5名患者年龄均在50岁以下，且新冠肺炎症状轻微，甚至完全无症状。

新冠肺炎会导致年轻人突然中风。图据美国疾控中心

“新冠病毒似乎会导致大动脉中的凝血增加，导致严重的中风。”奥克斯利说道，“我们的报告显示，在过去两周，年轻新冠肺炎患者突发中风的发生率增加了7倍。这些患者大多没有既往病史，有轻微的新冠肺炎症状（有2例无症状）。”

如此年轻的人患中风是不常见的，特别是在大脑的大血管中。美国危重症医学学会会长刘易斯·卡普兰表示，医生每年都会治疗无数的凝血并发症患者，从癌症患者到严重创伤患者，但从没遇见过这样的凝血症状。

“现在的问题是，虽然我们知道有血块，但并不知道为什么会有血块，”卡普兰说道,“我们不知道原因，所以感到十分恐惧。”

这让一些医疗团队提出了一种有争议的方案，即向所有新冠患者提供预防性的血液稀释剂，甚至包括那些身体足够健康、能在家自愈的患者。

心脏病及肥胖症患者多，血栓或是美国患者死因之一

医生们察觉不对劲的第一个迹象是，患者腿部开始发青并肿胀。即使使用了血液稀释剂的ICU病人，也会出现血液凝块。如果一个病房内只有一两个病人出现此类症状并不罕见，但在同一时间内很多病患都出现了同样的情况。

接下来，病患肾脏衰竭时用来帮助过滤血液中杂质的透析仪，也开始出现了堵塞，并且一天堵塞好几次。“大家普遍意识到，这是不寻常的状况。”库伯史密斯说。

然后，尸体解剖也发现了异常。当法医剖开一些死去患者的肺部时，原本希望找到肺炎和微小气囊损害的证据，结果发现，肺部到处都是小血块。

很快，塔夫茨医疗中心、耶鲁大学纽黑文医院、宾夕法尼亚大学附属医院等全美最大型的医疗中心开始通过视频会议就这一个状况进行讨论。尽管目前对具体原因及应对策略没有达成共识，但许多人开始认为，这些血栓可能是导致美国新冠肺炎死亡的主要原因，这也能解释为什么如此多人在家中死亡。

近日，在哥伦比亚大学研究人员在《美国心脏病学会杂志》上的论文指出，尽管急性呼吸窘迫综合征似乎仍然是新冠肺炎患者死亡的最主要原因，但紧随其后的就是血液并发症。论文第一作者比克德利表示：“我认为，这（血液并发症）是导致新冠患者死亡和病情恶化的三大原因之一。”

而在2月29日中国国务院联防联控机制发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强说，根据对发病机制的研究，也包括病理解剖的结果，以及对一些死亡病例的研判，发现血栓的形成、突发的心梗以及严重的合并感染等可能是病情进展的非常重要因素。

塔夫茨医学中心的传染病专家鲍彻表示，没有理由认为新冠病毒在美国有独特性。她说，这个问题对美国医生来说更加明显，很大可能是因为美国患者的特征独特，如心脏病和肥胖症患者占了很大比例，这使他们更容易出现血凝块。

无法探明原因 医疗人员冒险改变治疗手段

人体的心血管系统通常被描述为一个单行道网络，将心脏和其他器官连接起来。血液则是负责运输的系统，将营养物质运送到细胞，并将废物排出细胞。当身体遭遇严重的创伤时，血液可能会反应过度，导致系统不平衡从而出现过多的血栓或出血，有时两者会同时发生。科学家称这种情况为“止血系统紊乱”。

一名戴着防护口罩的纽约市民。图据CNN新闻

耶鲁-纽黑文医院中心的心脏病专家哈兰·克鲁姆霍兹表示，没人知道这种血液并发症是新冠病毒直接攻击血管的结果，还是患者免疫系统对病毒产生了过度活跃的炎症反应。

“其中一个理论是，一旦身体投入到对抗入侵者的战斗中，就会开始消耗凝血因子，这可能导致血栓或出血。在埃博拉感染者体内，这体现为出血。可能在新冠患者体内，则体现为出现血凝块。”他解释道。

上述认识正促使许多医院改变对新冠肺炎的认识和治疗管理方式。当新冠病毒首次出现时，美国疾病控制与预防中心（CDC）等机构将哮喘患者列为最易受感染的人群。但欧洲研究人员在《柳叶刀》杂志上撰文指出，哮喘患者的比例低到“令人意外”。本月早些时候，纽约州发布了关于新冠肺炎死亡病例中出现最多的慢性健康问题数据，哮喘并不在其中。

目前，一些医疗中心已经开始向所有入院的新冠患者提供小剂量血液稀释剂作为预防措施，许多中心还针对病情严重的患者增加了剂量。但这样做的挑战在于，用药剂量越大，就越有可能再度打破平衡，让病人出血而死。

“目前有各式各样的猜测，”克鲁姆霍兹说。“这就是这种病毒令人沮丧的地方之一，我们仍然处在一片黑暗之中。”

红星新闻记者 王雅林 徐缓

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中药注射液血必净是邱海波最近关注的一种药，它的作用是阻断新冠肺炎引起的炎症风暴和微血栓形成。“这个药很有意思，1月底我们开始在临床上使用，并按照西药的评价体系去研究，发现它能使重症肺炎的病死率下降近8.8个百分点，这是一个了不起的结果。 ”

　　“其实翻译成中医理论，炎症就是毒，凝血就是淤。”刘清泉接过了话茬，在ICU里，西医起主力军作用，他作为中医也做足了辅助工夫，一边西医插管，一边使用中药的情形常常出现。　

刘清泉是北京中医医院院长  邱海波是东南大学附属中大医院副院长重症医学专家，都是中央指导组专家，一个中医大牛，一个西医大牛。

其实李兰娟的人工肝也是用来清洗血液减少炎症因子的。

美国人只会用抗凝血的玩意，典型的头痛医头脚痛医脚，最后其他脏器部位不知道会有什么影响就瞎折腾大出血。

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血必净是这次国家卫健委推荐的中医治疗三方三药之一。血必净是这次国家卫健委推荐的中医治疗三方三药之一。

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中国危重病急救医学的奠基者王今达教授，于1970年代借鉴祖国医学的实践经验提炼出“三证三法”的危重病中医治则，并根据现代医学的基础研究和临床试验结果，在国际上率先提出治疗全身性感染和多脏衰的“菌毒炎并治”理论。在中西医结合治疗危重病的临床实践中，不断优化清代王清任“血府逐瘀汤”组方，历时30年研制成功了兼具化瘀解毒功效，以治疗感染诱发的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征为目标的血必净，填补了脓毒症治疗药物的空白。中国危重病急救医学的奠基者王今达教授，于1970年代借鉴祖国医学的实践经验提炼出“三证三法”的危重病中医治则，并根据现代医学的基础研究和临床试验结果，在国际上率先提出治疗全身性感染和多脏衰的“菌毒炎并治”理论。在中西医结合治疗危重病的临床实践中，不断优化清代王清任“血府逐瘀汤”组方，历时30年研制成功了兼具化瘀解毒功效，以治疗感染诱发的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征为目标的血必净，填补了脓毒症治疗药物的空白。

血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组方而成。其中，红花为君药，活血祛瘀；赤芍、川芎为臣药，凉血、散瘀、解毒，贯通营阴，共助红花活血行气、溃散毒邪；丹参、当归为佐药，养血化瘀。君一臣二治急症，诸药配伍，共收活血化瘀，疏通络脉，溃散毒邪之功。血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组方而成。其中，红花为君药，活血祛瘀；赤芍、川芎为臣药，凉血、散瘀、解毒，贯通营阴，共助红花活血行气、溃散毒邪；丹参、当归为佐药，养血化瘀。君一臣二治急症，诸药配伍，共收活血化瘀，疏通络脉，溃散毒邪之功。

血必净由天津红日药业股份有限公司独家生产。2004年，作为中药二类新药（国药准字Z20040033，再注册批件号 20011R00040），在完成了上市前临床试验后，按照国家标准获批上市。中医的功能主治为：化瘀解毒，用于温热类疾病，症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证；西医适应症描述为：适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征，也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。血必净由天津红日药业股份有限公司独家生产。2004年，作为中药二类新药（国药准字Z20040033，再注册批件号 20011R00040），在完成了上市前临床试验后，按照国家标准获批上市。中医的功能主治为：化瘀解毒，用于温热类疾病，症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证；西医适应症描述为：适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征，也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。

作用机制：血必净多途径多靶点干预，有效防止脓毒症的发生发展作用机制：血必净多途径多靶点干预，有效防止脓毒症的发生发展

近年来，研究者开展了多项基础研究对血必净的作用机制进行了深入探索，得出了以下结论：1）通过抑制晚期炎症细胞因子高迁移率族蛋白B1（HMGB1）的表达，显著减少肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6分泌，进而改善机体的炎症反应，对器官功能具有保护效应，明显降低脓毒症大鼠死亡率；2）促进调节性T细胞（Treg）凋亡，抑制调节性树突细胞的免疫活性；3）明显减少组织因子（TF）分泌，提高脓毒症大鼠血浆活化蛋白C（APC）、血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS-13）水平，降低血管性血友病因子（vWF）含量；并从基因和蛋白水平增加大鼠主动脉内皮细胞蛋白C受体（EPCR）和蛋白酶活化受体1（PAR-1）的表达，起到改善凝血功能异常的作用。同时，血必净能够阻断IRE1α-XBP1通路，降低蛋白质二硫键异构酶（PDI）的表达，影响内皮细胞TF凝血活性，进而改善脓毒症大鼠的凝血功能紊乱；4）通过抑制早/晚期炎性因子的表达保护血管内皮细胞，减弱炎症和凝血两大系统的交互影响，保护主要器官生理功能。改善脓毒症早期免疫亢奋状态，缓解潜在且逐渐加重的免疫抑制状态，对脓毒症的炎症反应、免疫功能和凝血系统三个核心环节发挥共同调节效应，从而有效防止脓毒症的发生与发展。近年来，研究者开展了多项基础研究对血必净的作用机制进行了深入探索，得出了以下结论：1）通过抑制晚期炎症细胞因子高迁移率族蛋白B1（HMGB1）的表达，显著减少肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6分泌，进而改善机体的炎症反应，对器官功能具有保护效应，明显降低脓毒症大鼠死亡率；2）促进调节性T细胞（Treg）凋亡，抑制调节性树突细胞的免疫活性；3）明显减少组织因子（TF）分泌，提高脓毒症大鼠血浆活化蛋白C（APC）、血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS-13）水平，降低血管性血友病因子（vWF）含量；并从基因和蛋白水平增加大鼠主动脉内皮细胞蛋白C受体（EPCR）和蛋白酶活化受体1（PAR-1）的表达，起到改善凝血功能异常的作用。同时，血必净能够阻断IRE1α-XBP1通路，降低蛋白质二硫键异构酶（PDI）的表达，影响内皮细胞TF凝血活性，进而改善脓毒症大鼠的凝血功能紊乱；4）通过抑制早/晚期炎性因子的表达保护血管内皮细胞，减弱炎症和凝血两大系统的交互影响，保护主要器官生理功能。改善脓毒症早期免疫亢奋状态，缓解潜在且逐渐加重的免疫抑制状态，对脓毒症的炎症反应、免疫功能和凝血系统三个核心环节发挥共同调节效应，从而有效防止脓毒症的发生与发展。

临床疗效：多项循证研究力证其在重症疾病治疗中的临床价值临床疗效：多项循证研究力证其在重症疾病治疗中的临床价值

研究者针对血必净在脓毒症等重症疾病患者中的临床疗效开展了多项临床研究，为展示血必净的临床价值提供了循证证据支持。研究者针对血必净在脓毒症等重症疾病患者中的临床疗效开展了多项临床研究，为展示血必净的临床价值提供了循证证据支持。

2013年，陈云霞、李春盛等开展的一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究，在37家研究中心共纳入731例符合脓毒症诊断的患者。结果显示，脓毒症基础治疗加用血必净，可显著减轻脓毒症患者的病情严重程度，有利于恢复器官功能，纠正凝血功能异常，改善预后[中华急诊医学杂2013,22(2): 130-135]。2013年，陈云霞、李春盛等开展的一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究，在37家研究中心共纳入731例符合脓毒症诊断的患者。结果显示，脓毒症基础治疗加用血必净，可显著减轻脓毒症患者的病情严重程度，有利于恢复器官功能，纠正凝血功能异常，改善预后[中华急诊医学杂2013,22(2): 130-135]。

2014年，李春盛等发表的一项171例严重脓毒症合并弥散性血管内凝血（DIC）患者的临床研究结果表明，常规治疗+血必净组在7天后的DIC发生率（P＜0.001）和28天病死率较对照组显著降低（P=0.034）。证实血必净可改善严重脓毒症合并DIC患者的临床预后[EviBased Complement Alternat Med 2014: 949254]。2014年，李春盛等发表的一项171例严重脓毒症合并弥散性血管内凝血（DIC）患者的临床研究结果表明，常规治疗+血必净组在7天后的DIC发生率（P＜0.001）和28天病死率较对照组显著降低（P=0.034）。证实血必净可改善严重脓毒症合并DIC患者的临床预后[EviBased Complement Alternat Med 2014: 949254]。

2015年，刘清泉等发表了血必净Ⅳ期临床研究结果，评估了脓毒症（Sepsis）及多器官功能障碍综合征（MODS）患者中，使用血必净的疗效与安全性。通过70家医院急诊科和重症医学科纳入的2,509例Sepsis和MODS患者的研究结果显示，在常规综合治疗基础上联合血必净，能够有效改善Sepsis及MODS患者的全身炎症反应，保护器官功能，改善患者的临床症状和指标，从而有效提高临床治疗有效率。偶见不良事件，安全性较高[中华危重病急救医学2015,27(6): 465-470]。2015年，刘清泉等发表了血必净Ⅳ期临床研究结果，评估了脓毒症（Sepsis）及多器官功能障碍综合征（MODS）患者中，使用血必净的疗效与安全性。通过70家医院急诊科和重症医学科纳入的2,509例Sepsis和MODS患者的研究结果显示，在常规综合治疗基础上联合血必净，能够有效改善Sepsis及MODS患者的全身炎症反应，保护器官功能，改善患者的临床症状和指标，从而有效提高临床治疗有效率。偶见不良事件，安全性较高[中华危重病急救医学2015,27(6): 465-470]。

2019年，由复旦大学附属中山医院白春学教授、北京中医药大学东直门医院商洪才研究员为共同通讯作者，复旦大学附属中山医院宋元林教授为第一作者的《血必净治疗重症社区获得性肺炎疗效的随机对照试验》论文在国际重症医学权威期刊《重症医学》（Critical Care Medicine,CCM）发表。该研究通过对710例重症社区获得性肺炎合并脓毒症患者的分析显示，在常规抗感染治疗的基础上联合使用血必净，可显著降低重症肺炎合并脓毒症患者的病死率8.8%，提高肺炎严重指数（PSI）改善率14.4%，明显缩短机械通气时间5.5天和ICU住院时间4天， 且使用血必净未增加患者的用药风险。研究结果提示，血必净或为一种新的、可为患者带来获益的治疗药物，增加了重症社区获得性肺炎的治疗选择[Critital Care Medicine 2019, 47(9): e735-e743]。天津医科大学总医院柴艳芬教授指出，“血必净在SCAP患者中表现出的疗效为患者节省的直接医疗费用和间接照顾费用非常可观，未来值得研究者开展进一步的课题，评估增加血必净治疗对患者整体医疗花费的影响”。2019年，由复旦大学附属中山医院白春学教授、北京中医药大学东直门医院商洪才研究员为共同通讯作者，复旦大学附属中山医院宋元林教授为第一作者的《血必净治疗重症社区获得性肺炎疗效的随机对照试验》论文在国际重症医学权威期刊《重症医学》（Critical Care Medicine,CCM）发表。该研究通过对710例重症社区获得性肺炎合并脓毒症患者的分析显示，在常规抗感染治疗的基础上联合使用血必净，可显著降低重症肺炎合并脓毒症患者的病死率8.8%，提高肺炎严重指数（PSI）改善率14.4%，明显缩短机械通气时间5.5天和ICU住院时间4天， 且使用血必净未增加患者的用药风险。研究结果提示，血必净或为一种新的、可为患者带来获益的治疗药物，增加了重症社区获得性肺炎的治疗选择[Critital Care Medicine 2019, 47(9): e735-e743]。天津医科大学总医院柴艳芬教授指出，“血必净在SCAP患者中表现出的疗效为患者节省的直接医疗费用和间接照顾费用非常可观，未来值得研究者开展进一步的课题，评估增加血必净治疗对患者整体医疗花费的影响”。

临床安全性：上市后临床安全性集中监测研究明确证明血必净临床应用安全临床安全性：上市后临床安全性集中监测研究明确证明血必净临床应用安全

在93家医疗机构开展的“血必净上市后临床安全性集中监测研究”，共纳入31,913例使用血必净的患者。研究监测到血必净的不良反应96例，不良反应发生率为0.30%，属于偶见级别，且均为药品说明书中已载明的不良反应。主要表现为皮肤瘙痒、皮疹、胸闷和发热，累及皮肤及其附属系统。所有不良反应的程度轻微，经停药或对症处理后全部消失或缓解，未发生严重不良反应。研究结果显示，血必净在临床合理使用的情况下安全性较高，发生的不良反应程度轻微，患者的临床转归良好[Ann Transl Med 2019, 7(6):117]。在93家医疗机构开展的“血必净上市后临床安全性集中监测研究”，共纳入31,913例使用血必净的患者。研究监测到血必净的不良反应96例，不良反应发生率为0.30%，属于偶见级别，且均为药品说明书中已载明的不良反应。主要表现为皮肤瘙痒、皮疹、胸闷和发热，累及皮肤及其附属系统。所有不良反应的程度轻微，经停药或对症处理后全部消失或缓解，未发生严重不良反应。研究结果显示，血必净在临床合理使用的情况下安全性较高，发生的不良反应程度轻微，患者的临床转归良好[Ann Transl Med 2019, 7(6):117]。

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血必净获得临床专家认可，被多项指南、共识和国家级诊疗方案提及并推荐血必净获得临床专家认可，被多项指南、共识和国家级诊疗方案提及并推荐

基于循证医学证据，血必净在Sepsis和MODS等治疗领域被纳入4项诊疗指南、6项专家共识和8项国家级诊疗方案（表）。基于循证医学证据，血必净在Sepsis和MODS等治疗领域被纳入4项诊疗指南、6项专家共识和8项国家级诊疗方案（表）。