如何看待瑞德西韦对新冠肺炎治疗的临床试验？_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-04-25 17:59
新冠疫情爆发后，大家都在寻求针对该病的特效治疗方法。
美国最早的新冠病毒感染病人曾经使用瑞德西韦。在他身上看到了神奇效果（以下引用资料来自微博网友：“__Kunkun”的微博内容，向她致谢）。
35岁不抽烟男性病人。住院的前4天没有出现明显的肺炎征兆（美国医生用胸片诊断，而没有用胸部CT），所以美国的医生只给与退烧药、补液，止吐的对症处理。
该患者在第5天出现：呼吸情况也有所变化，氧饱和度下降到了90%，病人开始使用呼吸面罩。开始积极予以抗菌治疗。
住院第6天，第四次胸部X光显示两个肺中都有基底条状混浊，提示非典型的肺炎。医生听诊时在两个肺中都出现了罗音。根据影像学、提供氧气、病人持续发烧、多个部位持续出现2019-nCoV RNA持续阳性的情况，与严重肺炎的进程一致，住院第7天晚上，医生决定用用了研究型还未上市的抗病毒药静脉注射瑞德昔韦治疗。同时根据降钙素原水平、MRSA鼻拭PCR结果停止了抗生素。
住院第8天，病人临床症状改善，不再需要吸氧，氧饱和度也恢复到了94%-96%，除了干咳和流鼻涕外已没有其他症状。
普通人肯定会觉得瑞德西韦很神奇！仅仅用药1天～2天，病人的情况就显著好转-----呼吸困难，氧饱和度等神奇般改善。这药物堪称专门治疗新冠肺炎的神药。
治疗仅仅不到48小时就神奇显效，难道是阿拉灯神药？
但是，新近在WHO网站泄露的部分资料来看，瑞德西韦并没有看到明显疗效。甚至美国医学网站STAT显示：
一项针对成年重症患者的试验进行一个月后，接受瑞德西韦的试验组病死率为 13.9%，而接受标准治疗的对照组为 12.8%，两者差异无统计学意义。
那么，该药物是否有效呢？
我们知道，在整体上来说，新冠病毒感染是一个自愈性疾病。因为大多数病人不需要治疗即可自我康复。
如果分年龄段来看，病死主要发生在50岁以上，尤其是60岁以上。50岁以下感染者的整体病死率不到0.5%（参考《新冠病毒感染疾病（COVID-19）的流行特征有哪些？》）
我们再回头看那个「瑞德西韦神奇显效」的病人----他35岁不抽烟。
对于35岁这个年龄段来说，其病死风险只有0.3%。那么，我们看到的瑞德西韦神奇疗效是否来自于年龄，而不是药物呢？
新冠病毒感染后，其病死风险的决定性因素是年龄！
说到底，药物是否见效还需要对照。但如何做对照研究呢？
比如，我们新开发了一个药物A。为了研究其是否有效，我们也做一个对照研究。
药物干预组：全是20岁到40岁的年轻人，但他们都有呼吸困难、血氧饱和度下降等重症倾向。
试验对照组：为70岁到90岁的老年人，他们入组之初都是症状轻微，没有血氧饱和度下降。
结果发现，药物A治疗重症病人的病死率很低。而对照组虽然都是轻症，但病死率显著偏高。于是我洋洋得意说：你看，哪怕我们治疗重症，其疗效也是杠杠的。
很显然，这样的对照并不能证明药物A是否有益。既然要做对照，必须是「公平的」随机分配。如何做到「公平分配」？通常我们要考虑如下因素：
严重度
年龄
性别
合并疾病
合并用药
……
实际上，不同疾病的严重度评估各有不同，需要针对性的合理设计。
药物的对照研究，需要公平化的随机分配
而且，仅仅公平化的随机对照是不够的。最近一项羟氯喹治疗新冠病毒肺炎病人随机试验发布，其结果显示，跟对照组对比，羟氯喹治疗未能改善临床结局。
但是，微博网友「罗祎明医生」指出：
“病人出症状到入组治疗的中位时间是16天”；这是不利于考察抗病毒治疗的效果。
众所周知，抗微生物治疗需要趁早。病毒都到处扩散了，你再来抗病毒治疗，其疗效不彰是很自然的事情------用影视剧里的话：耶稣来了也没用！
所以，临床试验还要考虑干预介入的时间点。过早，过晚，都可能让药物不能显示真正的价值。
什么时间点介入治疗？这很重要
药物试验除了考虑：
设置对照研究
公平化的随机分配
合理的介入时间点
还需要注意设置合理的观察目标。
中国医学界盛行「药物护肝」治疗。其重要的依据是：某些药物治疗后，某个时间段内肝转氨酶可以更多达标。但是，国际上通常不接受这些护肝药物。
为什么呢？这些研究都是严格的公平化随机对照了呀。
问题出在：我们要看的不是转氨酶数据。而是，护肝药物能否减少肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝性脑病。
护肝药物是可以降低转氨酶数值，但这只是看起来漂亮而已。不能减少肝癌，不能减少肝脏衰竭死亡，那要好看的转氨酶数据又有何用？
不要被漂亮的表象遮住了「真实需求」
瑞德西韦的研究细节还没有完全披露。该药到底有效与否，还是个未知状态。
不管最终披露的研究报告结论如何。严谨的学者肯定会从各个角度去考察研究的各个细节。从而判断该研究的质量是否值得信赖。
只有高质量的临床研究，才能被看做可靠的证据，从而指导我们的临床实践。
补充阅读：
1，《在中国治病，有多少过度医疗？》
2，《如何判断医疗的有效性？》
5，《说完肺炎，说说支气管炎（1）----儿童毛细支气管炎》