百年流感启示录：经验与教训，是人类唯一拥有的免疫力_风闻
心之龙城飞将-2020-04-09 16:32
来源：中国慈善家杂志
《致命流感：百年治疗史》
〔美〕杰里米·布朗 著
王晨瑜 译
社会科学文献出版社，2020年3月出版
此次新冠肺炎疫情在全球的蔓延，让很多人回想起了1918年那一场全球大流感的暴发。 最让人印象深刻的，就是它至少带走了5000万人的生命。 根据杰米里·布朗在此书中的说法， 这一流感病毒（N1H1）放在今天的美国传播，也可能会造成超过200万人的死亡。
从古希腊时期至今，人类历史中记载发生过十几次流感大流行。过往百年，有明确证据的流感大流行出现过5次（WHO定义了4次），累计数亿人感染和数千万人死亡。迄今，我们对流感病毒已经非常了解，但是仍然没有办法完全根除或者治愈所有流感患者。美国每年因流感而丧生的人数在3.6万~5万人。
制伏病毒引发的流行病疫情，不止是一个医学难题，更是一个涉及社会、政府、民众、经济等多层因素的一个复杂难题。始于2019年末的新冠病毒已经在全球200个国家流行，累计死亡病例超过3万人，而且尚未得到有效的控制，受其影响的社会经济、民生乃至国际关系的危机还在积聚酝酿。
这让我们不禁要追问：人类在一百年间经历怎样严峻的流行病疫情，在战胜疾病的过程中留下哪些经验和教训，如何才能走出今天的生与死的困境？这都需要我们回到历史的细节，抽丝剥茧地探寻人类与疾病博弈的丰富启示。
恐怖的1918西班牙流感
这场事后被称作 “西班牙流感”的疫情，其实是源于一场由H1N1甲型流感病毒引起的全球性流感大流行。之所以被冠之以“西班牙”的地名，主要是西班牙当时疫情非常严重，并且是第一个公布疫情的国家。因为当时人们并不知道这场瘟疫的源头，只能拿最“诚实”的国家来冠名了。
从1918年初到1919年间，这场流感大流行造成全球大约5亿人感染，超过5000万人死亡，当时全球人口才17亿。据现在的研究，这一流感病毒最早是1918年3月，在美国的军营里爆发，随后被派往欧洲战场的士兵们带到了欧洲各地，之后它又出现在北非、印度和中国，并开始向全球蔓延。
真正恐怖的疫情开始于1918年下半年，变异后的流感病毒根据传染性和致命性，同时叠加战争、难民等因素，短短几个月时间，造成了全球2000万人丧生。早晨刚被收入波士顿医院的流感患者晚上就会死亡，他们的身体会因缺氧变蓝。在医院，平均每天有100例患者被宣告死亡，几乎压垮了当时的太平间。
这场流感大流行造成了美国超过67.5万人丧命。最初人们并不知道疫情的源头，首先公布疫情的西班牙被看作是“疫情”的输出国。由于战事当前，美国联邦政府的第一反应是担心民众恐慌的蔓延，而非流感本身。政府的隐瞒和掩饰，导致肆虐的病毒很快从主要城镇传播到偏远的阿拉斯加州地区。
美国地方政府也并没有足够的重视，在1918年的9月底，费城政府公共卫生主任威尔默克鲁森无视医生的劝阻，拒绝取消一场为推销政府战争债券的20万人大游行。一时间造成了流感的全面的蔓延，最严重一天造成759人死亡。10月间，共造成1.2万人死亡，当时费城的人口才170万。
到1918年10月，美国大部分城市都停止了公共服务，市民生活陷入停滞。疫情开始得到政府的重视，美国公共卫生局开始发挥作用：要求各州和公共卫生部门按时上报感染人数；发放流感防疫手册；任命流感专员，协调各州当地的资金筹措和人员调配。各州地方政府也开始制定了防疫应急的强制措施。
对于当时的医学界而言，他们没能知道这个病毒如何而来，又是如何消失的。他们也没有合适的疫苗、抗生素等药物，也没有重症监护设备或其他有效设备能够挽救重症病人的生命。这种无力感在今天是我们难以体会的。但至少关于防控疫情的公共卫生措施更加完善，比如人们知道了病毒传染的主要途径，公共环境的消毒卫生，以及公共卫生习惯的改善。
20世纪流感大流行
一个世纪过去了，跟天花、黑死病和其他致命疾病一样，1918年暴发的西班牙流感已成为骇人听闻的遥远故事。但它只是换了一种稍微温和一点的面貌，长期潜伏在自然宿主中。人类放松警惕时它就会卷土重来，吞噬数万人的性命。
1918年流感大流行后，在20世纪30年代到50年代早期，流感又恢复成常态局域性流行且病毒毒力相对低弱的模式，直到1957年再次出现大流行。这次大流行由H2N2造成，于1957年2月最初发生在中国贵州省南部，3月~4月传播到香港，随后急剧扩散亚洲的所有国家，接着又在澳洲、美洲和欧洲登陆，历遍了几十个国家。在8个月的流行期内，亚洲流感造成了最少100万人死亡。
1968年7月，由甲型流感病毒(H3N2)所致的“香港流感”在香港大规模暴发。此次大流行中，香港报告了4万～6万个病例 , 占人口总数的15%；在全球导致了100万多人的死亡，其中英国有3万死亡病例，美国共有3.4万人因感染致死。香港流感是迄今为止最后一次有记录的流感大流行。
1976年2月，驻扎于美国新泽西州福特迪克斯军事基地的一名美军士兵感染“猪流感”（H1N1）致死，约 200 余人被感染，其中 10 余人病情严重，一人死亡。庆幸当时很多美国人注射了疫苗，因而并没有暴发大规模疫情。
1978年1月，“俄罗斯流感"开始在美国在校学生及征募的新兵中暴发流行。至1978年冬，其他许多国家也相继暴发疫情。引发此次流行的病毒为1950年流行的H1N1病毒株的变异体。因此，在该病毒株流行期生活过的人，即出生于1957年前的人，对于1978年再次出现的H1N1病毒株感染具有免疫力和抵抗力。所以，尽管此次流行为典型的爆发流行，但成年人均为轻微感染，而在校青少年发病率很高。
2009年3月底开始，墨西哥、美国等地接连暴发了甲型流感（H1N1）疫情。这是一种新型的流感病毒，通过人-人传播迅速在全球范围蔓延，并导致 21 世纪的首次流感大流行。2009年4月至2010年8月期间向世卫组织正式通报有18500例实验室确诊死亡。
百年间，人类对流感病毒有了深入的了解，但仍然无法阻止和战胜它。 病毒变异的速度超过了人类识别它的速度。 我们不知道下一次流感大流行会在何时何地暴发，但我们确定它会发生。 经验与教训，是人类唯一拥有的免疫力。
CDC，战疫先锋也无奈
今年，随着美国新冠疫情开始蔓延，美国政府和疾病控制与预防中心（CDC）正处在舆论的风口浪尖之上。
CDC于1946年诞生，位于东南边陲的乔治亚州首府亚特兰大，最初预算只有1000万美元，员工不足400人，致力于疟疾防治。到今天已经发展成为一个拥有1万多正式员工和遍布全球的超过1万的非正式员工，年度预算超过 120 亿美元的公共卫生的服务机构。
作为一个距离总统只有“两步之遥”的联邦机构，CDC拥有相当大的独立决策和行动自由，能够跨州调配物资，直接向总统报告紧急情况，负责全国防疫和应急响应两项工作。现在美国CDC正遭受“权力过大”的反噬。新冠疫情进入美国后，CDC的一系列操作被指责为“反应过慢”且“失误连连”。
疾病防控存在着一个认知的悖论：如果一种疾病被扼杀在萌芽状态，大众并没有对此有任何特别的认知，也无从理解疾控部门的重要作用。这就有点“善战者无赫赫之功”的意味。然而一旦疫情危机无法有效控制，惊人的疾病感染和死亡的现实，立即又让民众将希望寄托在疾控部门的身上。而重压之下，疾控部门长期积累的问题又将充分暴露出来。
从CDC的发展史来看，其权力的扩大跟其在美国乃至全球公共卫生方面的贡献是成正比的。特别是，在应对当年的非典、埃博拉病毒和去年以来的美国流感流行中，CDC都能够及时、有效地预警和应对。但CDC在防疫部署上，仍然高度依赖其他部门、地方政府、社区、民众和企业的配合。比如疫苗的研制、药物的储备和发放、应急预案的指定和执行，以及在城市管制上面仍然要听从政府的命令。
特别是近年来，CDC在特朗普政府时期的一些问题更加明显。在资金上，CDC能够分给地方的公卫紧急事件准备金本身就有限，而特朗普政从2018年起就大幅削减公共卫生机构的拨款。
比如，CDC发布的“不建议佩戴口罩”的声明更像是掩盖其物资调配不足的无奈之举。另外，在疫情防治上，CDC每年不断发出的公共卫生事件的预警与政府的不作为，让公众产生了一种“预警疲劳”的心理，从而让人们放松了对这类预警的警惕心。当前疫情带给CDC的考验，更像是一场对于特朗普政府执政期间的各项政策执行效果的承压测试。
回顾美国政府几次重大的抗疫表现，我们会发现历史为何总是惊人的相似。由于最初的疏忽和懈怠，造成了疫情的快速蔓延和难以控制。又因为疫情造成了难以挽回的巨大悲剧和损失，才让从恐慌的民众和无所作为的政府清醒过来，认真面对疫情问题，加大对疾病防控和疫情研究方面的投入。
疫情的考验是全方位的
美国医生杰瑞米·布朗的《致命流感：百年治疗史》一书呈现的不尽然是医学的发展，更有今昔相仿的场景：流感让人防不胜防。病毒传入阿拉斯加即是一例，当时的朱诺州长下令，设置码头医生，禁止有流感症状者进入，然此举未能阻挡处于病毒潜伏期的无症状感染者。
至今也没什么特效药可以治愈流感病毒，作者甚至说，大部分的患者没必要进行流感检测。检测结果对患者的治疗措施没有任何改变，仅是统计数据的差异。最终，都要交给我们的免疫系统去对抗病毒。而现代医学值得称道的疫苗技术，在对付流感上也力不从心。
当预防、治疗、免疫都颇有难度的情况下，我们还要针对病毒做很多选择。书中提到，要不要接种流感疫苗就是个难题，它透露出不同文化下人们看待疾病的态度。英国人认为，流感极少对健康的年轻人造成严重威胁，全民接种不符合成本效益；而在美国人看来，反应过度也好过什么都不做。
更危险的恐怕是人为地封锁消息，乃至提供误导。当年大流感之初，“英国政府和富有同情心的媒体”认为，他们限制讨论流感的出发点是善意的：“目的是避免削弱公众士气”。可是，此举并不能阻挡病毒的蔓延，看着周围人倒下却得不到可靠的官方信息，随之而来的必是流言和恐慌。
病毒在人群中传播，由来不是个体的事。在人类抗击病毒的历史上，也从来不是一个人在战斗。我们仔细地研究病毒，竭力寻找病毒的共性和弱点，与此同时，病毒竟也在利用我们的弱点：不只是免疫系统的弱点，更有“我们在政策、准备、响应和媒体反应方面的不足”。疫情的考验是全方位的。
目前来看，仅从医学和公共卫生方面来完全防治病毒疫情，事实上已经是一件不可能的事情。政府的高度重视、足够的投入以及强有力的防控措施，看来是短期内有效控制疫情的可行手段，但长远来看，健全的疫情防控机制以及公开透明、及时有效的疫情信息发布才是疫情防控的有效手段。当公众对疫情有充分认识的时候，他们会自觉权衡利弊，做出有效的防护。
在这些方面，政府和公共卫生机构仍然任重而道远。
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世纪大流感与美国现代医学的奠基
中国科学报 作者|杨靖
一
1918年暴发的世纪大流感造成全球5亿人感染，死亡人数在5000万以上，远超第一次世界大战，事实上大流感也是战争提前结束的主要原因——因为各国都无力补充兵源参战。
被称为“西班牙女郎”的大流感并非源自西班牙，而是西方列强污名化的产物：仅仅因为一开始西班牙感染人数最多（高达800万，连国王阿方索十三世也未能幸免）。日后的医学研究表明，最早的病例恰恰出现在美国的军营。
1917年秋冬季节，赴欧参战的美军大多驻扎在狭窄而闭塞的营地，最适合流感病毒传播。
随队的军医认为初发症状与普通流感并无二样，因此并未循例上报。当然，在当时情势下，即便上报，也不可能引起军方及美国政府的重视，因为当局最关心的是如何打赢世界大战。
1918年夏，随着越来越多的士兵返回国内，病毒开始在全美各地蔓延。当最后一波（前后共三波）流感在1920年春消退之时，美国军民死亡人数高达67.5万人。不仅死亡人数令人震惊，疾病的传播速度也令人无法想象——除了大西洋个别小岛，几乎每个城镇都受到疾病的冲击。
更可怕的是，在传播过程中流感病毒已经发生变异，正如美国医学协会前主席维克多·沃恩医生通过在费城地区调查所发现的那样，“这次疫病就像战争，它专杀年轻人和身体强壮的成年人……那些喉咙嘶哑的男人要么很快痊愈，要么一命呜呼”。医院的病房很快变成太平间，“让人感到疾病的凶残”。
不堪重负的红十字救护队每天只能回应一小部分求救电话，因此学生、教师、退休人员、家庭主妇都被动员充当志愿者。移民社区受到的打击最大：恶劣的居住环境、生活贫穷和种族歧视使得这部分人更经不起疫病的冲击。
作为大流感的亲历者，历史学家阿尔弗雷德·克罗斯比回忆说：“在费城的太平间，尸体三五成群地堆积在走廊上和几乎每个房间里。他们身上盖着肮脏、血迹斑斑的被单。大部分尸体没有涂过防腐剂，也没有被冷藏。有些尸体开始腐烂……”1918年10月堪称美国历史上的“至暗时刻”：20万美国人在这个月死去——1918年美国人的平均寿命因此比平常减少了12年。
大流感之所以造成如此惨重的损失，主要与一战的历史背景密切相关。满足军事需要成为包括美国在内的所有参战国首要的事项，战时物资供应情况与生活条件的恶化（如食品配给制度等），致使人体免疫力下降。
此外，公共卫生部门被纳入军队系统，医疗资源优先分配至军队，导致普通民众在享用医疗资源方面受到很大限制。
更重要的是，战争期间，为鼓舞士气，各种和平集会、集体募捐等活动在各地轮番上演，加上频繁的军事调动，不仅增加了交叉感染概率，也使得流感传播范围不断扩大。
当然，战争很大程度上也影响到美国国家公共卫生政策及其决策效能。疫情出现后，为防止造成恐慌，政府刻意隐瞒疫情并封锁消息，禁止发布任何相关统计数据，即便在疫情蔓延时仍矢口否认患病率和死亡率。
政府甚至要求纽约市卫生部长科普兰等医学权威出面向公众保证：不存在大面积流感暴发的危险。上述误导使人们放松了警惕，最终酿成严重后果。
至于流感出现的原因，当时许多人将其归咎于世界大战，认为战争中使用的毒气、尸体腐烂后产生的瘴气、炮弹爆炸后产生的二氧化碳污染了大气，从而促使流感病人死亡。
也有人将病因归咎于煤矿的粉尘、跳蚤、污水，坚信恶劣的环境是流感生发的土壤。
最耸人听闻的是，1918年9月，《纽约时报》刊登一位美国卫生官员的谈话，宣称病因源于德国人不远万里的“投毒”。这种无稽之谈，除了煽动仇恨，对缓解疫情并无丝毫帮助。
二
很显然，流感杀伤力如此之大，其根源在于美国自身的医疗水平落后、医疗设备简陋以及人手严重不足。就在第一次世界大战爆发的前几十年，美国医学界流行的仍是欧洲传统的放血疗法。即使在欧洲医学发生变革之后，美国医学仍旧迟迟未有改变，其医学研究和医学教育尤其落后。
在欧洲，医学院要求所招收的学生具有坚实的化学、生物及其他学科的基础，然而在美国，直到20世纪初，医学院的门槛还是比名牌大学低得多。
不少医学院规定，只要缴纳学费，任何人都可以跨进医学院大门，并轻而易举地获得文凭。如此培养出的医疗“水军”，在大流感中自然会被打回原形。
事实上，医疗人员短缺的情况不仅仅出现在费城，也出现在美国其他城市。为弥补医生空缺，除返聘退休医生外，一些医学专业的学生学业尚未完成就直接进入医院，从而影响到医生的整体素质。
为美国海军服务的护士在疫情高峰期间不止一次将活着的病人包进裹尸布——即便如此，大量尸体仍无法得到及时处理。
由于缺少疫病专业知识，此后的堆积、焚烧、掩埋等遗体处理手段简单粗暴，反而加剧了病菌的滋生与传播，对此沃恩医生曾不无感叹地说：“我们对这次流感的了解并不比14世纪佛罗伦萨人对黑死病的了解更多。如果疫病继续以加速度传播，它能将人类文明轻而易举地从地球上抹去。”
美国政府及卫生部门在疫情蔓延之时的确采取了果断的针对性举措，如在各大城市宣布关闭剧院、咖啡馆等公共场所，强制感染者居家隔离，动员一切社会力量全力救治伤病人员等，但囿于医疗基础的薄弱，收效甚微。
以研发疫苗为例，政府召集以美国科学院主席W.H。韦尔奇为代表的一大批医学专家进行“攻关”，到10月中旬科学家宣布研制出疫苗样本，美国政府据此生产出200万份疫苗，结果发现根本无法治愈病毒，相反可能危及生命。
这也导致时任美国国家卫生总管鲁珀特·布鲁代表政府“敦促公众注意，迄今为止，还没有任何防治流感的特效药品和有效的治疗方法，邻里街坊间流传的所谓秘方往往害大于益”。
此外，布鲁还向当局要求授予卫生部门更大的权力，从而能够更加有效地抗击疫病。
与卫生官员的视角不同，具有远见卓识的科学家意识到战胜疫情问题的根本不在于政府部门之间的权力分配，而是现代医学科学体系的建立和公共卫生制度的完善。
他们注意到，尽管医疗人员采取了使用面罩、检疫隔离、清洁卫生等许多方法来预防流感，但由于大部分人医学知识的贫乏和盲动而错失控制流感扩散的机会，也暴露出公共服务机构在战争背景下缺乏正确应急措施与应急系统“失灵”的问题。
针对后者，他们呼吁政府动用国家力量，全面介入公共卫生问题，采用立法等手段形成一整套预防措施——可以说，大流感最大的后果之一就是引发了公共卫生机构的改革。
由此，在大流感的洗礼下成长起来的各级卫生部门开始采取科学的预防和施救举措，并取得良好的成效。此外，鉴于病毒在人口稠密的大城市肆虐尤甚，从1920年起，政府开始大力推进郊区城市化运动（其进程延续至今），这一运动不仅极大地改善了城乡居民生活，也是控制疾病传播的重要手段。
除此以外，以哈佛大学心理学教授威廉·詹姆斯等为代表的科学家早在1900年前后便预见到流行性疾病的出现，并尝试在实验室及临床实践中构建和完善相应的知识体系，从而促进美国的医学在已有的基础医学基础上逐渐发展为现代医学。
大流感期间，勇挑重担的是以W.H。韦尔奇为首的一批医学科学家，其中大多是约翰斯·霍普金斯大学和洛克菲勒研究所的研究人员——他们是美国现代医学的探索者和奠基人。
在新的制度推动下，医学研究取得极大进展，从而在全美范围引发了以霍普金斯为范本的医学教育改革。
这次改革非常彻底：在20年间，原有的150多所医学院中，近100所被撤并。至此，美国才真正摆脱传统医学的阴影，迈入医学新时代。
在这一进程中，作出巨大贡献的还有宾夕法尼亚大学医学研究所的保罗·刘易斯和海军少校米尔顿·罗西瑙。前者率先研制出一种针对脊髓灰质炎病毒的疫苗，后者领衔编著的公共卫生教科书被陆军和海军军医奉为“圣经”。
在他们的共同努力下，医学基础科学取得突破性进展，美国现代医学亦由此步入正轨。
从这个意义上说，1918年堪称是美国现代医学的起点。
在世纪大流感之后，美国投入大量资金及社会资源提升整个国家的医学水平，同时也建立起全新的公共医疗服务体系：很多专业性的医学研究机构先后成立，大量临时医院被改建为永久医院，现代医疗制度通过立法形式被确立下来。
更值得一提的是，大流感在客观上也迫使美国医学更加快速发展，同时不断深入的研究也造就了一代又一代诺贝尔生理或医学奖得主（迄今仅哈佛大学便有41人获此殊荣）——如1953年，美国分子生物学专家、“DNA之父”詹姆斯·沃森（1962年获奖）在美国细菌学家奥斯瓦尔德·埃弗里破解流感病原体之谜的基础上，阐明了DNA的双螺旋结构——人类生命科学的新纪元由此开启。
（作者系南京师范大学外国语学院教授）