整理：何首乌伤肝两种解释，赤、白首乌合用法丢失及hla基因特殊……_风闻
京雀-（装？）抑郁家里蹲2020-04-06 12:34
最近知乎上的中医黑普遍的说法就是中药进方舱是安慰剂而且还有可能导致肝（或肾）损伤，本能的对这个说法反感，因为有用中药在方舱里治疗西药导致的肝损伤的新闻[1]，当然他们会说这类新闻是片面夸大，不是论文。
然后会找一些反面新闻，如[2]：
这篇题为《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》的论文称，在中国大陆引起肝损伤的最主要药物为各类膳食补充剂（保健品）和传统中药（占26.81%）、抗结核药（占21.99%）、抗肿瘤药或免疫调整剂（占8.34%）。
保健品和中草药合计造成肝损伤是26.81%，肺结核类药物造成21.99%，抗肿瘤药或免疫调整剂是8.34%，加起来多少？26.81%+21.99%+8.34%=57.14%啊，还有42.86%哪去了？
如果搜索其他来源，如环球网发的信息，会发现中草药肝损伤数据在2015年是17.3%，生物制品是1.5%，化学药是81.2%[3]：
用26.81%-17.3%，可以估算9.51%都是保健品导致的肝损伤啊！[2]里面也说了：
【而我们这项研究中，导致肝损伤的保健品种类也五花八门，如减肥茶、葡萄籽胶囊、蛋白粉、蜂胶、胶原蛋白口服液等，这些产品并非灵丹妙药，不能盲目服用。”】
【由于这一论文发表在国际杂志上，需要结合国际惯例，而国际上通常将草药与膳食补充剂（Herbal and Dietary Supplement，简称为HDS）归为一大类。】
为了在美国发论文，就把中药和保健品归为一类，生生拔高了一半副作用发生率啊，真坑。而且还要考虑的其他问题包括，临床中有70%成药是由速成培训一年的西医医生开出，不合理用药40%[4]。如果因此对中药副作用打六折的话，就只有10.38%的副作用发生率了。
其实其中还有51.3%是古代没有的中药注射液导致的[5]。不过本次疫情中有血必净注射液联合西医治疗，相对于安慰剂组降低28天8.8%重症死亡率的新闻[6]，所以也不能说中药注射液的研究没意义……姑且还是算进去吧。不能有用的时候说是中医成就，有害的时候说不遵守古法吧。
如果要说是中药市场使用频率低导致副作用发生率低的话，根据论文《实施专项整治前后北京地区65家基层医疗机构抗菌药物应用调查分析》[7]：
65家医院口服抗生素前10名的DDDs**(使用年总用药量/每日规定剂量)**合计10483318.66，除以65再除以10，平均每个医院每种口服抗生素的DDDs为16128.18。
而根据论文《北京天坛医院2008-2012年小包装中药饮片使用分析》[8]，可以发现销量排名前10名的中成药饮片，DDDs普遍超过16128（最少也有18500左右吧）：
但是从2008年到2012年出现了销售额增加，DDDs下降的问题，原作者认为是供需紧张导致价格上涨速度过快……总之中药使用频率还是挺高的（这种比较DDDs的分析方法是从“芋头微波”那里看到的，如果有错误请指出）。
————————
接下来可能会有人拿马兜铃酸A来说事，说这个造成肾损伤啊，致癌啊什么的，刚搜了一下美国肾病发病率，丁香园上的说法是2015年时超过14%[9]；
中国慢性肾病发病率2017年有新闻说是11%[10]到2018年的13%[11]，咦，中国人吃的中药有100多种有马兜铃酸A或马兜铃内酰胺，发病率增加连5%的增幅都看不出来？
搜了一下相关论文，单味中药配伍含马兜铃酸中药后肾脏减毒作用的实验研究进展[12]：证明某些补益类中药可以减少马兜铃酸A对肝脏刺激的副作用，可能是产生了竞争性吸收；
有活血类药物可以将马兜铃酸A转化成其他无毒的成分；另外多种中药和关木通配伍时，可以减少马兜铃酸A在水煎剂中的析出量，不过有的中药是遵循线性原则加的越多马兜铃酸A析出越少；有的中药是非线性的，在特定比例下对马兜铃酸A的抑制析出效果更好，比较复杂。
————
呃，不过这倒不是说中药可以随便吃。后来搜了搜，有浙医在线介绍了中西药中比较容易伤肝的[13]中药，有【何首乌，其次是雷公藤、土三七，此外还有白花蛇舌草、夜交藤等】。
西药有【异烟肼、利福平。除了抗结核药物，像一些抗肿瘤类药物（表阿霉素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）、骨伤科的常用药物（西乐葆、祛痛散）、解热镇痛药（如，阿司匹林、布洛芬）、包括一些抗排异药物、抗生素、降血脂药物等，服用不当都会引起肝损伤。】
那估计西药里面另外42.86%伤肝的，大概是以前知乎有人提过的解热镇痛药，对乙酰氨基酚、阿司匹林和布洛芬之类……此外就是各种半佛仙人科普过的减肥降脂药，前几天发过[14]，奥利斯他(小概率肝损伤)，二甲双胍（肝肾都有损伤），盐酸莱克多巴胺（瘦肉精或者说猪哮喘病治疗药的残留物）。
最后估计是抗生素滥用，签署论文[7]说我国努力要把抗生素控制到开药占比50%以下，但国际上是要求占比25%以下[15]……
————
接下来顺便粗略分析一下那些中药，百度百科何首乌一栏里有人提供了个线索，说古代何首乌是分雌雄的，或者说赤首乌和白首乌，一般是两者合用的，到清代白首乌生产环境严苛产量低所以不足了，结果就变成只用毒性大的赤首乌了。搜了一下，1987年还真有论文《白首乌的系统研究证明》[16]说清代前是赤白首乌同用的：
其中白首乌的毒性非常低，提纯里面的甾体酯甙等物质后，小白鼠口服中毒致死中量LD50数据属于微毒范围。
里面的一些精氨酸类物质可以补肾，其他一些营养物质可以改善免疫力。
但晚清之后的何首乌用法就变成纯粹用赤首乌了（产量高），自然毒性就加大了。
此外通过炮制可以减少白首乌的重金属含量，是可以降低肝肾毒性的。
咦，这样看中药导致肝损伤也有可能和重金属污染有关系，前些年有镉大米[17]的旧新闻，不过目录链接能打开，内容页打不开，所以找个2019年的[19]……当然其实西药也有拿工业明胶冒充食品级明胶弄出来好多铬胶囊[18]。
这些就比较头疼了，最好中药以后能用专门的自然保护区去种植，或者改成水培农业。
————
雷公藤，这个搜了搜，中医理论里面承认它有毒啊[20]：
**药理研究：**有抗炎、镇痛、抗肿瘤、抗生育（靠毒性避孕？晕……）作用；有降低血液黏滞性、抗凝、纠正纤溶障碍，改善微循环及降低外周血阻力的作用；抑制免疫系统，可减少器官移植后的急性排异反应。】
既然有抗肿瘤，抗器官移植的急性排异反应这个级别的作用，那有肝损伤也不奇怪了，以偏纠偏，以毒攻毒，类似的西药也有肝毒性的。
补充一个雷公藤的抗癌研究论文[24]，里面是个综述，打开来看发现是对其进行了内酯醇提纯，不过动物实验里还是发现既抗癌又有很大毒性，有效物质就是毒性物质，很难用。虽然也有配伍其他草药减少毒性的试验，但也有研究人员走向分子修饰的方向了……
————
土三七这个浙医在线[13]的文章里提了：
【参三七，属于五加科植物，无毒，因为具有活血散瘀养血的功效，是百姓的常用药。
土三七别名“菊三七”，又名“三七草”，菊科植物。民间百姓认为其具有和参三七相类似的功效，而自己命名为土三七。“
两者在外形上不类似，更重要的是土三七有一定毒性，久服易肝损伤，比较常见的会引起肝小静脉闭塞，出现腹胀少尿，腹腔积液等症状，影响肝功能，严重的会导致肝硬化甚至肝衰竭。】
麻烦，为了省钱自己采药吃存在认错的风险……感觉最好能在普及智能手机后，搞出远程识别app辅助判定，不过责任风险难确定，而且也没有赢利点。最好还是能普及种植中草药的知识，种子购买渠道精准种植，但要是面对散户也是缺乏盈利点吧？
————
搜了下白花蛇舌草，也是有抗肿瘤作用的记录[21]：
【白花蛇舌草提取物小、中、大剂量组对小鼠移植性肉瘤S180实体瘤的抑瘤率分别为32.23％、34.40％、35.54％，有显著的抑制作用(与模型组比较，小剂量组P＜0.05，中、大剂量组P＜0.01)。
……
1、白花蛇舌草提取物在体内具有抑制小鼠移植性S180肉瘤生长的作用；在体外有抑制人白血病K562细胞株增殖的作用。2、白花蛇舌草提取物含药血清有抑制人宫颈癌Hela细胞株增殖的作用。3、白花蛇舌草提取物具有抗氧化作用，而抗氧化作用是其抗肿瘤机制之一。4、急性毒性实验结果，白花蛇舌草提取物属低毒中药。】
毒性数据[22]：毒性 浸膏LD50小鼠ip为104g生药／kg。
不过潮汕那边好像流行一下喝15天的？[23]，这个草药是苦、甘，寒的，现代的人生活在空调下面，又吃冷饮等等，脾胃虚寒的多，是否能长期喝不好说吧？
感觉不是天气特别炎热的地区，又不开空调的，不要随便尝试喝。还是那个观点，既然能直接抗肿瘤的西药有肝损伤风险，那能抗肿瘤的中药恐怕长期喝也有此类风险。
————
接下来是夜交藤……这个很恐怖的，目前搜索到的最严重的个例，吃半个月就肝损伤，即使停药，不到2个月就死掉了[25]，不过药方贼复杂居然有40味（一般认为超过十几味就很难控制交互作用了，所以除非是经典古方再组合）。目前的辩解是体质分类错误。
但搜了一下这个是性平的，理论上寒热体质的人都能吃啊。似乎也缺乏抗肿瘤的相关论文？有些文章说里面有大黄素等何首乌的成分所以有毒。然后搜了一篇帖子讲《夜交藤与首乌藤的区别》[26]，发现：
【两者是同一植物的不同药用部位，夜交藤是何首乌的藤茎，因夜里会自动相互交合而得名，药用何首乌则是这种植物的块根。】
完，前面已经说过了，古人用何首乌时，根据1987年那个论文[16]的考古分析，是赤首乌和白首乌一起用的，那么这个夜交藤其实存在很大的问题，它是赤首乌的藤？还是白首乌的藤？
用错了品种了可能就有问题了？古代不知道是每种藤各一半还是全是一种藤？
********
不过，又搜到，2019年时也有一个新的观点，某些基因突变的人容易因为使用何首乌伤肝[27]：
【在初始研究阶段，研究采用HLA区域捕获测序技术对11例何首乌肝损伤患者和10689例普通汉族人群的124种HLA基因型进行对比，结果显示HLA-B*35:01等位基因是何首乌肝损伤的风险等位基因（OR，30.4；95% CI，11.7-77.1，p=1.91×10-10，校正P值=2.37×10-8）；
进一步在15例何首乌肝损伤患者，33例其他药物肝损伤患者和99例健康人群中进行独立样本验证试验和联合分析发现：HLA-B*35:01等位基因用于区分何首乌与其他药物引起的肝损伤具有较好的特异性（87.9 %）和灵敏度（88.5%），具有良好的特异性；
最后，该结果在72例服用何首乌4周的前瞻性队列研究中进行验证，发现HLA-B*35:01等位基因携带者发生ALT升高的比例（37.5%）远高于非携带者（4.7%），其肝损伤的风险是非携带者的8倍（RR，8.0；95% CI，1.9-33.1；p<0.05）。】
人民网也发过一些论述[29]：
【研究证实了何首乌在极少数人群可产生免疫特异质肝损伤、免疫异常活化或自身免疫性疾病，中医辨证属阴虚火旺且MCP-1、VEGF、TNF-α等免疫炎症因子高表达为何首乌肝损伤易感人群的主要特征。】
这种说法离奇，以后体质分类居然可以用基因检测的方法来实现吗？不过我还是很好奇这些阴虚火旺的人如果去用白首乌也伤感吗？
当然文中结论也是不要随便吃何首乌……不过这个真是麻烦，既然体质分类可以发现易中毒者为啥当初那个人没有被发现？……而且根据原始论文还是有4.7%的人服药一个月会有ALThough升高，估计这个是个肝损伤指标吧？
————
总之，还是建议不要随意长期服用“补药”类的中药当保健手段，同时，既然减肥茶、葡萄籽胶囊、蛋白粉、蜂胶、胶原蛋白口服液也有伤肝几率，也不能随便吃。
老老实实正常吃饭，按时睡觉算了。
********
[1]新冠肺炎患者三分之一肝功能异常，中医药介入不仅没伤肝还保肝：https://new.qq.com/omn/20200221/20200221A0LH8F00
[2]国内最大规模药物性肝损伤调查结果发布!专家回应五大疑问：https://m.sohu.com/a/297867899_120051901
[3]国家药品不良反应监测年度报告(2015年,环球网) ：https://www.sohu.com/a/105383264_162522
[4]70%中成药由西医开出 不合理使用率高达40%：https://finance.qq.com/a/20120417/002498.htm
[5]中药不良反应/事件报告中注射剂占比为51.3% 中药注射剂是伪科学？https://www.askci.com/news/dxf/20170117/11051788149.shtml
[6]邱海波：中药血必净治疗新冠肺炎有作用：http://www.xinhuanet.com/politics/2020-03/14/c_1125711746.htm
[7]实施专项整治前后北京地区65家基层医疗机构抗菌药物应用调查分析： https://www.ixueshu.com/document/6bc6aebd85e62cb6318947a18e7f9386.html
[8]北京天坛医院2008-2012年小包装中药饮片使用分析：http://xxzz.cintcm.com//oa/pdfdow.aspx?Sid=201406041
[9]美国内科医师学会：慢性肾脏病的筛查建议：http://neph.dxy.cn/article/139462?trace=related
[10]2014-2017年中国肾病人群调查分析：https://www.sohu.com/a/229495138_361162
[11]中国肾病患病率达13%:https://wenku.baidu.com/view/18228e7caeaad1f347933f81.html
[12]单味中药配伍含马兜铃酸中药后肾脏减毒作用的实验研究进展：https://www.ixueshu.com/document/9e34d7aacc0ae6f1eb167f2c17d25986318947a18e7f9386.html
[13]这12类中西药，服用不当容易造成肝损伤。看看有没有你正在吃的：https://www.sohu.com/a/203905598_467371
[14]【半佛】减肥产品是如何骗你钱的：https://www.acfun.cn/v/ac13358840
[15]反击中医黑系列——我们为什么要反害人的伪科普（一，这个是francis007在这边转载的，借来用用）：https://user.guancha.cn/main/content?id=120345&page=2
[16]《白首乌的系统研究证明》：http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-BXYY198702006.htm?uid=WEEvREcwSlJHSldTTEYzU3FBN2wrTHUyeXFRUzhNOFRjMkdsZFIwZ0lOYz0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw!!
[17]镉大米：http://www.xinhuanet.com/gzgdm/index.htm
[18]铬胶囊：http://news.163.com/special/gechaobiao/
[19]南京一小学查出镉超标大米 目前学校已全部查封剩余大米：https://news.jsdushi.cn/2019/0625/165059.shtml
[20]雷公藤：http://www.zhongyoo.com/name/leigongteng_15.html
[21]白花蛇舌草提取物抗肿瘤作用的初步研究：http://d.old.wanfangdata.com.cn/Thesis/Y833087
[22]白花蛇舌草：https://www.haik8.com/zybk/nax9n.shtml
[23]每天用白花蛇舌草泡水喝，15天后身体有哪些变化？：https://www.sohu.com/a/144379403_719008
[24]雷公藤的抗肿瘤作用研究与展望：https://www.docin.com/p-1062607173.html
[25]财新周刊：许多病人的肝损伤根源是自作主张吃的中成药：http://www.360doc.com/content/16/0715/22/2379621_575823570.shtml
[26]夜交藤与首乌藤的区别：http://www.cnkang.com/cm/201702/1285377.html
[27]HLA-B*35:01等位基因是人类潜在的能预测何首乌肝损伤的生物标志物：http://www.lcgdbzz.org/content.asp?id=9956
[28]何首乌肝损伤之谜被破解：http://health.people.com.cn/n1/2019/0506/c14739-31069384.html