如何减轻躁郁症患者的内在污名化？_风闻

摘要：本期为大家推送的是Döndü Çuhadar等人于2014年在Archives of Psychiatric Nursing上发表的Effectiveness of psychoeducation in reducing internalized stigmatization in patients with bipolar disorder一文。本研究通过开展对照实验来检验一个心理教育项目是否对减轻躁郁患者的内在污名化有效。结果显示，专门的心理教育项目对减轻躁郁症患者的内在污名化有积极的意义。

这是社论前沿第S1591次推送

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研究回顾

患有严重精神失调的人往往有和大众不一样的言语和行为，因而会受到社会大众的歧视。在每一个历史时期内，精神疾病患者因为其言语、行为及思想不被大众理解而被当成是有危险的且有害的（Bahar,2007）。研究注意到一旦一个人去到精神病医生那看病，即使还没有诊断为精神疾病，尽管他们还没有受到明显的歧视，他们还会感到耻辱。这些患者会感到难堪、不安、消极，开始远离社会关系并且自尊心下降(Taşkın, 2007a)。据报道，这样消极的结果取决于患者内在污名化的程度和患者自己对疾病的看法。有些病人认为他们不再是一个对社会有价值的人，但是有些病人也会充满希望并积极面对。被诊断后的患者的自我认同有两个维度，其中一个达到是认同自己是精神疾病人群中的一员的程度，另一个是内在污名化的程度。高认同低污名化的病人不会因为疾病而影响社交，自尊心也不会降低。(Staring, Van de Gaag, Van denBerge, Duivenvoorden, & Mulder, 2009)。有大约三分之一的严重精神病患者都有内在污名化的情况。内在污名化，又称自我污名化，是指有精神疾病的人接受并采纳了社会对自己的偏见，包括危险的、有问题的；同时，它也包括了低自尊和低社交(Werner, Aviv, & Barak, 2007)。客观污名化是指歧视和排斥，它强调了被污名化的个体或群体因为与大众不同，而被赋予了许多负面的标签。感知污名化是指个体因为被诊断为精神疾病而产生的，独立于歧视、排斥等客观经验之外的污名化和社会排斥感。由于内在污名化，病人开始认为是社会污名化和排斥了他们，这反过来又会使病人产生被侮辱的感受。病人在没有任何具体证据的情况下，开始对自己的情况做出一些负面的判断，认为社会因为自己的疾病而贬低自己、污蔑自己、排斥自己。无论是有意还是无意，他人的行为都被视为歧视和排斥。然而，污名化的主要决定因素是一个人的自我污名化的倾向(Taşkın, 2007b)。

    躁郁症相较于其他精神疾病而言较少被社会所知，但是患者也表现出严重的污名化(Aydemir, 2004)。一些研究表明躁郁患者与没有躁郁情况的人相比，自主性较低、人际关系较少。这种差异可能会导致躁郁患者的难堪被歧视，从而引起强烈的耻辱感。躁郁患者可能会采取回避的策略，如远离家人之外的人，从而引起一些与污名相关的障碍。躁郁症患者可能会会改变他们的社会行为以避免被排斥或歧视(Cerit, Filizer, Tural, & Tufan,2012; Vazquez et al., 2011)。

    一个对于减轻污名化有效的心理教育项目的关键在于提高意识。许多患者对于他们的疾病存在负面的误解。这给他们的诊断和配合治疗过程带来了额外的困难(Colom & Vieta,2004)。如果患者掌握了如何处理这种负面情绪的科学知识，则内在污名化程度就会相应减轻。教育具有内在污名化问题的人关于精神疾病的知识已经被证明可以帮助他们应对负面想法(Watson & Corrigan, 2010)。心理教育干预通常强调对精神疾病和治疗过程的真实信息的呈现，以消除误解。同时，也会提供有关心理问题是可以被治疗的积极信息。对于已经接受治疗的患者而言，以污名化为重点的心理教育项目可以减少他们感觉上的污名化 (Alvidrez,Snowden, Rao, & Boccelari, 2009)。

根据对躁郁症心理治疗和社会心理方法的系统性文献综述结果，心理教育、家庭治疗和CBT在预防躁狂或抑郁发作，增加药物依从性、减少住院次数和时间以及控制复发时间方面都有帮助。Eker and Harkın (2012)开展了每周2小时，共六周的心理教育，他们发现干预组的治疗配合度有显著提升。

一些研究讨论了如何减轻精神疾病患者的内在污名化。Macinnes和Lewis (2008)结合认知治疗和心理教育对精神分裂患者开展了6期项目后，污名化显著减少。Alvidrez 等人(2009)开展了为期3个月的心理教育，污名化也减少。Yanos, Roe和Lysaker (2011)使用了3周心理教育加上8周认知重建再加上8周的叙事增强也达到了减轻污名化的效果。Parikh等人(2012)运用认知行为治疗和心理教育（20期CBT和6期心理教育）显示，心理教育比认知行为治疗效果更好。

本研究的目标是验证一个专门为减轻躁郁症患者的内在污名化设计的心理教育项目是否有效。

研究方法

研究设计

本研究通过设置干预组和对照组来验证一个心理教育项目在减轻污名化方面的有效性。

样本

研究样本由63名医院门诊病人组成，其中有32人在干预组，31人在对照组。然而，干预组有8人，对照组有8人因为种种原因退出了。由此，最终研究的群体为47人，24人在干预组，23人在对照组。在开展初步研究之后，功效分析证明47人对与研究而言是足够的。

为了保证干预组和对照组在可能影响结果的参与者特征上的同质性，本研究采用了随机抽样和匹配抽样的方式。首先，所有愿意参加研究的人都经过了预先测试。根据预先测试的结果，我们将参与者按照不同的特征（性别、年龄、教育水平等）区分开，然后具有匹配特征的参与者会被随机分成两组。每个参与者都被编号，然后根据随机数字表分组。参与研究的标准包括被确认为躁郁症，18-65岁，处于缓解期，接受门诊治疗，在沟通方面没有问题；排除标准包括：除躁郁症外还患有其他疾病，存在沟通问题，接受住院治理治疗，处于疾病发作期（躁狂、轻度躁狂或者抑郁）。

量表

1、个人识别量表：由本研究人员设计，包括17个关于患者及其疾病的社会人口学问题。

2、精神疾病内在污名化量表（ISSMI）：由Boyd-Ritsher, Otilingam和Grajales(2003)开发，用于衡量主观污名化程度。

3、躁郁症功能问卷（BDFQ）：由 Aydemir等人 (2007)开发，用于衡量躁郁患者的主观功能体验。

干预过程

心理教育各环节内容

1、与患者见面并提供关于本次研究的说明：内容包括与患者见面，向患者说明本次研究的目标，过程中使用的量表，整个心理教育项目的内容以及确认每次开展心理教育的时间和地点。

2、提供关于疾病和患病原理的知识：提供包括躁郁症的定义，躁郁症的不同症状，躁郁症的病因，各阶段发作的时间，酒精和物质使用的影响以及药物治疗的负面影响等知识。

3、提供关于疾病和患病原理的知识：提供如何应对躁郁症的信息，包括应对躁狂期和抑郁期，识别早期症状信号，正确处理压力源和愤怒。

4、提供关于污名化的知识：包括污名化的定义，污名化的过程，反对社会污名化的办法。同时鼓励患者在小组中分享自己的经历。

5、认识内在污名化：包括内在污名化的定义，原因、影响。同时鼓励患者在小组中分享自己的经历。

6、处理内在污名化的技巧：告诉患者关于精神疾病的刻板印象和现实情况，传授处理污名化的技巧包括将消极对话转化为积极对话，使用积极的表达方式，自我认同，接受同伴的支持，通过认同和行动发展自我力量和制定策略。

7、结束环节：收集患者关于心理教育项目的反馈，以及开展后测。

数据分析

首先分析了患者社会人口学上的指标：83%的患者是女性，53.2%为已婚，40.4%完成了中学，63.8%居住在城市，80.9%属于没有工作，48.9%有家属同样有遭遇着，72.3%因病住过院，89.4%经常服药，93.6%接受医院的定期的观察以及95.7%的患者没有饮酒。

BDFQ和ISSMI各量表的平均值显示在表格1中：

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表格2显示的是在开始干预前参与者的内在污名化程度与他们各项功能的相关性。结果显示内在污名化程度与情绪功能、心理功能、对污名化的感受、朋友关系、社会活动参与、主动发挥潜力有显著相关。

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干预前后，干预组和对照组在BDFQ量表上的得分如表三所示，干预组只有家庭关系的平均值有明显增加。对照组在BDFQ各子量表中均没有明显变化。

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量表4比较了干预组和对照组在干预前后的内在污名化水平。干预组在疏远、认同成见、社会退缩和总的内在污名化水平均有下降。两组在感知到的歧视上都有下降。

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讨论

经历了污名化的患者更容易与社会隔绝，更加孤独、悲观、绝望和软弱（Kukulu & Ergün, 2007）。在“认识内在污名化”环节中，患者们分享了他们关于内在污名化的感受，其感受包括悲伤、内疚、自卑、绝望、孤独、无用、不足、后悔、生气、尴尬、缺乏自信、午能、软弱、恐惧、焦虑和没有希望。这些情绪也导致了他们表现出消极的行为，包括拒绝找工作，不愿出家门，独自看书，拒绝与别人交谈，远离人群，取消求婚，喜欢独处，无法控制自己，交友失败，辞职等。相似的结果也被Lai, Hong和Chee (2000)的研究证实。在他们的研究中，有51%的精神分裂患者和33%的抑郁症患者因为他们的疾病感到难堪；73%的精神分裂患者和44%的抑郁症患者面临找工作困难的问题；40%的精神分裂患者和10%的抑郁症患者害怕被抛弃；51%的患者担心一旦他们的朋友或者邻居知道了他们的病就会离他们而去，然而心脏病患者却没有这种难堪和担心。根据Rüsch等人(2009)的研究表明，对被抛弃的敏感会加重患者的污名化和降低他们解决问题的能力。

在本研究中，内在污名化程度与BDFQ的子量表如社会活动参与、朋友关系、自主性、情绪和心理功能有显著相关。已有文献证明歧视会加重精神疾病患者的机能不全，影响他们的社会功能。此外，患者先前的社会和职业功能退化会导致更严重的自我污名化。这会导致生活的许多方面出现问题(Pinto-Foltz & Logsdon, 2008; Taşkın, 2007b; Thornicroft, Brohan,Kassam, & Lewis-Holmes, 2008)。

污名化是治疗精神疾病严重的阻碍。它可能导致患者拖延或拒绝治疗。一个针对正在治疗中的患者的心理教育项目可以帮助减轻内在污名化(Alvidrez et al.,2009)。已有文献支出，心理教育是一种结合了教育、心理治疗和经验分享的方法。心理教育干预往往强调提供关于精神疾病及治疗的真实信息，通过消除误解，传递精神疾病是可以治疗的乐观信息(Alvidrez, Snowden, & Kaiser, 2008; Alvidrez et al., 2009)。在本次研究的结果中，干预组在“疏远”、“刻板印象认可度”、“感知到的歧视”、“社会退缩”的子量表的平均分和ISSMI总量表的平均分在干预前后有明显差异。然而，在“反抗污名化”上的得分未有明显变化。

近来的研究Macinnes和Lewis(2008)、 Alvidrez等人(2008)、Link等人(2002)、Alvidrez等人 (2009),以及Yanos 等人(2011)也支持了我们的结论。我们本次研究的不同之处在于我们只针对躁郁症患者开展了研究并只用了心理教育一种方法。

局限与讨论

本次研究的局限性在于只研究了躁郁症患者。另外，我们没有对心理教育项目的长期效果，例如3-6个月，进行跟踪。之后的研究建议在其他患者群体中展开同时验证长期的有效性。

我们研究的结果和其他研究证明了心理教育对减轻内在污名化是有效的。将心理教育纳入常规做法可以有效改善患者的生活质量。根据这些观察，建议面向所有患者提供有关减轻内在污名化的心理教育活动并应该被当成出院后教育的一部分纳入治疗指南中。