新冠疫情背景下：黄煌、肖相如的中医问答（下）_风闻

来源：微信公众号：肖相如频道（ID：xiaoxiangru0011)

第三问 

黄 煌：

伤寒学、温病学，一直是指导中医临床防治发热性疾病、感染性传染性疾病的重要理论和实践经验，也是当今高等中医院校中医临床基础学科的重要研究内容。

但随着抗生素的广泛运用，新型高效的抗病毒药的成功研制，许许多多传染性感染性疾病被逐渐控制。

中医学者们和临床医生也纷纷将伤寒学、温病学的理论和方法运用于慢性病和各科杂病的防治中。如北京中医药大学张文选教授撰写的《温病方证与杂病辨治》便是如此。

这一次新冠病肺炎疫情的爆发，人们再一次把视线转向了中医。

尤其是国家中医药管理局推荐全国各地在中西医结合救治新冠肺炎中使用的“清肺排毒汤”，该方是由《伤寒杂病论》中记载的小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤等经方组合而成。总有效率达90%以上。

有10个省57家定点医疗机构701例确诊病例纳入观察，130例治愈出院，51例症状消失，268例症状改善，212例症状平稳没有加重（5.7%病情加重），发热、咳嗽的缓解率较为满意。

其中22例重症患者有3例治愈出院，8例转为普通型。（数据来自微信公众号“ 经方循证情报”）。

我们知道在历史上曾经出现过“寒温之争”、“经方与时方之争”等大讨论，在急性热病的治疗上伤寒经方是始终不被提倡和推荐的。

这些年出现的大大小小的病毒性传染性疾病，如SARS、H1N1、H7N9等的流行，各地卫生主管部门推荐的中医防治方案大多都采用温病方；科研人员也都把目光聚焦在中药方是否具有抗病毒作用上，板蓝根、金银花、连翘、贯众等等中药常常是科研、临床的座上宾。

而“清肺排毒汤”是由多首经方组合而成，且并无上述清热解毒药物，您认为这次国家层面推荐使用经方意味着什么？

在今后的病毒性传染病防治中如何进一步发挥经方的临床价值，您有何考虑？

肖相如：

外感病的误治持续存在，严重而广泛。

1

张仲景在《伤寒论》原序中说，“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，这是其写《伤寒杂病论》的主要原因。

从《伤寒论》中伤寒的初期，即太阳病用麻黄、桂枝来看，张仲景之前，外感病误治很严重，不能排除感受的是寒邪，治疗用寒凉药的情况。

这种情况可能直到唐代也很严重，孙思邈在《千金翼方·卷第九·伤寒上》中写道：“尝见太医疗伤寒，惟大青知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效。”

外感寒邪，用麻黄、桂枝治疗，疗效肯定是立竿见影的，因此也就有可能很多医生执麻、桂而治所有的外感病，当然也包括感受热邪所致的外感病，这种误治，应该从东汉至宋代，日渐严重。

北宋时期，庞安时在《伤寒总病论》“叙论”中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，惟冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜加黄芩也。自夏至以后，桂枝内故须随证增加知母、大青、石膏、升麻等辈取汗也。”

较庞安时稍晚的朱肱在《类证活人书》中也有类似的说法：“自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两；夏至后，有桂枝证，可加知母一两、石膏二两，或加升麻半两。” 

虽然二位对于桂枝汤加清热类药物的应用并没有清晰的思路（其实，桂枝汤加清热药，就是解表、清里两法并用，适应证应是表寒里热证），但他们肯定发现了外感病初期用仲景的麻黄、桂枝治疗后，有的人疗效不好，甚至出现了加重的表现，即感受了热邪，用麻黄、桂枝类治疗，显然是存在这种误治的情况。

2

金代医家刘完素认为“六气皆可化火”以及“六经传变，自始至终，皆是热证”。由此认为，寒凉药可以广泛应用于外感病的任何时期。

刘氏甚至认为，不管是太阳伤寒还是太阳中风，都可以一概使用天水散或双解散治疗，天水散即六一散，而双解散的组成则是辛温解表药加大队清里泄热药。

刘氏甚至还笼统地说“白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药”。刘氏有偏执于寒凉的倾向，以至于自己感受寒邪时，也用寒凉的药误治了自己，最终由张元素救误才治好。

不过，他肯定也看到了很多感受热邪被误用麻黄、桂枝的情况，说明外感病的误治始终存在。

同时，从刘氏开始，对外感病的治疗明显的转变为以寒凉为主。

明末医家吴又可，在崇祯辛巳年，瘟疫大流行时观察到，瘟疫初期，“时医”多用“伤寒法”（具体应该是指麻、桂等辛温解表法）治疗，很多病人往往因误治而死。

所以，吴氏在《温疫论》中特别强调，温疫初起，“虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗”。

此后的温病学著作中，大多提到了温病误治严重的现状，而且许多是自己的亲人患温病被误治致死，如余师愚、吴鞠通等。

3

可能是明清时期外感病以热性为多，从此也开启了中医外感病的治疗以寒凉为主的时代，随之而来的是外感寒邪被误用寒凉的误治盛行，从明清至民国，直到现在。

应该和仲景前时代很相似，这也是外感病误治在寒热之间的轮回。

民国时期，恽铁樵先生的三个孩子都因外感寒邪误用寒凉而延误至死，这就是最悲痛的例子。

现在用寒凉药治疗外感病更加普遍，清开灵、板兰根、莲花清瘟之类作为外感病常用的中成药，不胜枚举。

有可能这次新冠肺炎之后，外感病的治疗会转向以辛温为主，估计误治也将不可避免，因为已经出现了一些人执仲景方而治所有病。

4

为什么外感病的误治不可避免？是因为中医外感病的理论多而杂，很多概念不规范。

对于外感病的论述，主要以一些个人著作为主，至今也没有系统、完整、规范的关于外感病的教科书。   学完现行的中医院校教材，对于外感病能产生的大概就是寒温之争。

因为《内经》说“今夫热病者，皆伤寒之类也”；《难经》说“伤寒有五”；《伤寒论》的教材说伤寒是广义的伤寒；吴鞠通的《温病条辨》说温病有九种。

那问题不就出来了吗？究竟是伤寒应该包括温病，还是温病应该包括伤寒？

所以，中医要把外感病的治疗方法弄清楚，起码要把《内经》、《伤寒杂病论》、《温疫论》、《温热论》、《温病条辨》、《湿温条辨》、《温热经纬》等书读清楚，还要自己有思考能力和鉴别能力。

因为这些书合起来才能比较完整的理解外感病的治疗方法，但这些书中错误的东西也很多，没有能力看出错误来，把错误的东西拿来当正确的方法用，误治就不可避免。

举简单的例子，《伤寒论》的第1条和第6条是矛盾的，即第1条认为太阳病都恶寒，第6条温病也叫太阳病，却不恶寒；

叶天士说“在卫汗之可也”，但他还说“温邪上受，首先犯肺”，也是自相矛盾的，温邪上受，首先犯肺，就是肺热证，其治法是发汗吗？

吴鞠通对于温病初期“恶寒”的理解也是自相矛盾的，《温病条辨》上焦篇第3条认为“微恶风寒”是温病的固有表现，而第4条、第5条则认为“恶寒”是兼有外感寒邪。

正是因为这些有关外感病的重要著作中的错误没有得到纠正，所以教材中出现了一个更大的错误概念，即“风热表证”和“辛凉解表”。而这正是导致外感病初期寒热难辨，误治普遍的重要原因。

5

我想表达的意思是，以仲景方为代表的经典名方，能否在疾病的防治中，特别是在像非典、新冠肺炎这样的烈性传染病的防治中发挥应有的作用，其前提就是要对外感病的理论进行系统的、规范化的整理和研究，起码要让中医院校的学生学到正确的概念和方法。

我自己就有十分深刻的感受，当医生以后，我很长的时间内不敢治感冒，因为根据教材上的方法，没有办法辨清楚外感病的寒热，辨不清寒热那还怎么治疗？

所以经过几十年的思考，花了十年的时间研究外感病初期的问题，出了一本小册子《外感病初期辨治体系重构》，书中提出了一些常见的概念问题，也提出了一些解决方法，但这还远远不够。

希望组织力量对外感病的理论进行专门研究，编写系统、完整、规范的《外感病学》教材，外感病的教学，要包括《外感病学》和经典著作《伤寒杂病论》、《温病条辨》等。

第四问 

 黄 煌：

曾有学者认为，中医药发展之所以滞后，很重要的原因是没有理论创新。

但民间也有一种声音，认为当前的中医存在盲目创新、漠视继承，违背中医自身的发展规律，说现在的中医很多都是中不中西不西的。

看似矛盾的说法，至少说明，中医的理论研究、临床疗效以及中医教育确实遇到了一些问题。

这些年来，关于中医药服务领域缩小、中医药特色优势淡化、中医药人才短缺等问题的报道也不绝于耳。

中医药事业的发展离不开高质量的中医教育，作为一名从事中医教育工作近40年的老师，又是一位享誉海内外的著名经方学者，您在经方的教学上有哪些成熟的经验，可用于应对上述挑战？

您认为当前高校的中医教学，尤其是经典教学上有哪些需要改革，使之更贴近现代临床需要？

肖相如：

中医的根本问题是疗效的问题；取得疗效的根据是医生的基本功的问题；医生的基本功取决于中医的教育水平。

对中医本科教育而言，应该要求学生掌握中医的核心知识体系，即四大经典、中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学。基本标准就是毕业时达到背会的程度。

对于《伤寒论》，我对所有学生的要求是一致的，首先要背会，不背会是不行的，仅仅背是不够的。

我认为学好《伤寒论》的三步曲是：背原文；抓方证，特别是特异性方证；透彻的理解《伤寒论》的原意，再根据自己的临床实践拓展其应用；

详细的内容可以参考《学好〈伤寒论〉的三步曲》一文，2016年7月17日发表于我的微信公众号“肖相如频道”。

我对研究生和弟子的要求也很简单，背《伤寒论》、《金匮要略》和《温病条辨》。《黄帝内经》全背有困难，但要反复读，重要的篇章要背会；然后跟我出诊看病。

现行的中医教育问题比较多，需要一步步地改。

我认为首先可以从对中医核心课程的毕业要求做起，就是在现行学分制的基础上，对九门核心课程要求提高一点，即必须背会才能得到相应的学分，而不能像现在这样，只要课堂考试及格就可以获得学分。

如果中医院校的本科生毕业时，九门核心课程能够达到背会的水平，则中医的临床疗效会大幅提高。

中医教育还面临着一个严重的问题，即教材。

现行的教材中错误的、不规范的、互相矛盾的概念比比皆是，所以，在对中医理论进行规范化研究整理的基础上，编写高质量的教材是当务之急。

比如，在现行《伤寒论》的教材中，将少阳病称为“半表半里证”、将麻子仁丸证称为“脾约”等，都不符合张仲景的原意，经不起推敲。

现行教材的主编大部分都不止一位，副主编更是许多位，编委多达几十位，试想，一本几十个人编的教材，怎么保证质量？究竟由谁负责任？

所以，我认为，教材最好是个人编，有能力，有水平你就自己编教材，必须文责自负，这样水平太差的教材就会少很多。

高质量的教材，是培养高质量的人才的基础。我曾经做过尝试，编了一本《肖相如伤寒论讲义》，大家可以参考，就是尽量在概念规范、统一的基础上进行论述。

规范、准确、平实的表达很重要，这要从教材做起。