从专业的角度复盘新冠疫情看蝴蝶的翅膀_风闻

发现：

2019年12月26日。那个上午，一对老夫妻来到张继先所在的湖北省中西医结合医院就诊。

每到冬天，呼吸科会接诊大量流感病人，当时两人发烧、咳嗽，症状看上去和普通流感没有太大区别。肺部CT片出来后，张继先觉得不对,这两张片子的影像表现与普通肺炎有很大区别。详细问诊后她得知两位老人的儿子一直近身照顾，但没有任何症状。出于惯有的谨慎，张继先还是坚持让他做了CT检查——肺部已经出现相同感染。**甲流、乙流、合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、衣原体、支原体等一系列与症状相关的检查，结果都不是。**12月27日，张继先将情况上报给院感办和院长夏文广，医院立即上报给江汉区疾控中心。

复盘：

1. 流感季节，流感典型的症状，作为一个符合大众要求的好医生似乎不用做CT（为患者和医保都省钱）开出流感的诊断和相应药物是大概率正确且完美的处理。

2. CT非普通肺炎表现，如果不是两个一样，能够引起张医生的警觉么？

3. 儿子无症状，CT片一样。得出传染病这个很简单了，更何况还有一个同样来自华南海鲜市场的病患。

4. 常见病原体被排除，我想张医生当时想的不是新病毒，而是SARS吧。

5. 我相信人传人在这个时候已经是共识了，但可能有多大的传染性以及病有多严重大概率都没有共识。

6. 没发现人传人的结论，应该是基于各种原因的说法而已。

*假设没做CT；假设不是夫妻两个同时去看，而有时间间隔；假设老夫妻不配合叫无症状的儿子来查；假设无症状的儿子不来或不愿花钱做CT；假如常见的病原体没有方法被排除；假如张医生没有经历过SARS。*这6个假如平心而论每一个都是超过50%的大概率发生，如果有一个发生了，还有27日的上报么？如果没有会晚几天、几周还是几月才能被发现呢？如果晚一周，几十亿人次的大规模流动，春节高频率的聚集，天啦会是怎么样的情况。

12月31日国家第一批专家组（徐建国、冯子健、李兴旺、曹彬等）到达武汉，和武汉专家组会诊，病人有共同的症状：发烧、呼吸困难、干咳、无痰、重病人呼吸困难，而且出现ARDS；影像学特征相似：双肺多发毛玻璃样浸润影，部分实变，有轻有重；相似的实验室特点：白细胞正常或偏低，特别是淋巴细胞减少（病毒感染而非细菌感染特征），诊断为不明原因病毒性肺炎。病原送NGS检测，有的报告SARS，也有报告类似冠状病毒。

复盘：

1. 从医学的角度挑不出毛病，27日上报，31日专家组到达及时性也没什么可以指责的。

2. 当然我们得感谢NGS给了一个确定未知病原体的方法，不然没有几年是说不清楚的。

3. 当然如果没有SARS的报告可能北京也没这么重视，当然也可能没有训诫的事件。

2020年1月8日第二批专家组（杨维中，王广发，蒋荣猛，高占成等）赴武汉调查，这批专家组被骂得凶，不太有公开资料报道，只知道王广发自己中招了。网上有个匿名的专家组成员的采访，说他们没有看到医务人员传染的资料被骗了。

复盘：

1. 个人猜测，这批专家去的目的应该是确认是否为SARS。毕竟从前期的资料和概率来看SARS是比新病毒的大概率事件。

2. 所以根据SARS的经验，专家组应该没有把高传染性当一回事，所以才有王广发的中招。另外也说明武汉实际或至少没有提供高传染的资料。被骗说不完全是空穴来风。

3. 估计专家是以轻松的心态回去的，排除是SARS，从武汉给的资料看传染不严重，还是新病毒，嗯SCI高分有几篇呢，这个要好好计划一下。

2020年1月18日以钟南山院士为首的第三批专家团到达武汉，钟南山：其实在去湖北之前，我们就通过对广东疑似病例的了解，发现了一些家庭聚集性传播的证据。1月16日，广东省召开紧急协调会议时，我才比较多地知道这个消息。我到了湖北以后，接到很多正在武汉临床一线工作的学生的电话，以及此前参加了国家医疗组的医生的一些看法。让我比较意外的是，学生们的情绪都比较低落，他们反馈的一些情况，跟我后来听到的不一样。学生们反馈的关键问题就是，湖北的实际情况，远比当时公开或新闻报道的要严重。1月20日晚间，国家卫健委高级别专家组组长钟南山院士在接受央视连线时明确表示，目前可以肯定，此次新型冠状病毒感染的肺炎，存在人传人的现象。

复盘：

1. 为什么会有第三批专家组没有准确的官方说法。但在前两批相对乐观的报告下还有第三批专家组，至少说明政府不只一个情况反应渠道。

2. 钟院士的功劳怎么说也不为过，但不能因此而过于贬低前二批专家，从钟院士访谈应该知道他的学生在湖北很多，给了他很多信息，且地方确实有隐瞒的情况。对于北京来没有“秘探”的专家被骗的概率是比较高的。

3. 同时，钟院士到武汉相对于第一批专家组相差了3个星期，而传染是以指数增长的，对比一下意大利相差3周的数据就知道，所以客观上前两批专家发现问题的难度会更大一些。

防疫：

1月22日李兰娟院士建立武汉封城，当时确诊571例、疑似393例、死亡17例。1月23日凌晨武汉市发布消息， 10时起，武汉全市城市封城。1月23日开始筹建火神山医院，1月24日除歹夜，首批支援队出发。2月4日开建方舱医院。

复盘：

1. 1月21日专家有共识，23日即史无前例的封城很果断也很大胆。

2. 为什么是李兰娟而不是钟南山？切断传染途径是一个医学问题，想必钟老也这么认知。但封城确是一个政治问题，而李兰娟当了10年浙江省卫生厅的厅长，在非典时期封过小区拯救过杭州。

3. 提前发布封城消息，是惯性的教条性操作。提前预知，有准备和处理时间是出台政策的常规方式，但严重违背了封城的目的和初衷。这是能理解的错误。

4. 23日开建火神山医院、24日支援队出发并到达，只能说是神速了。

5. 2月4日才开建方舱就是迷之操作了。从防疫的角度来讲，隔离比治疗优先，理论上应该在封城后马上征用酒店、会展中心等进行没医疗设施的隔离，方舱医院应该是第一优先级。晚了一周，这是个人认为这次防疫的最大问题。

治疗（关于克力芝）：

新型冠类病毒是和SARS和MERS同科的新病毒。以前没有出现过当然也没有治疗药物和方案。

第一批专家组成员曹彬引入了克力芝，根据其访谈，原因有：

1． 病毒属冠状病毒科，和SARS、MERS相近，所以在这类治疗经验和研究中去寻找

2． 2003年4月份以后，香港大学袁国勇院士团队曾经做过SARS冠状病毒抗病毒药物的体外研究，结果发现两个药，一个是洛匹拉韦/利托那韦 （克力芝） ，另外一个是干扰素

3． 2003年香港医生把这两个药联合用于治疗SARS，但当时没有条件做RCT （随机对照试验） 研究，因为已经是SARS后期，他们仅仅治疗了41例SARS，和之前未使用洛匹拉韦/利托那韦的患者去比，结果发现，用了洛匹拉韦/利托那韦这组病人的死亡和发生呼吸衰竭的比例大大降低

4． 几年前，韩国输入性的中东呼吸综合征 （MERS） 造成了院内暴发的时候，他们也是沿用的洛匹拉韦/利托那韦方案。

5． 在我们在启动RCT研究之前，我们大概观察了20多例，这时候，有的医生反映这个药有效！但这只是个案，也就是仅仅只有一二十例。

6． 此药为抗艾滋药二线药物，安全问题清楚。

关于克力芝使用中金银潭医院院长张定宇访谈：

1． 目前为止，已经入组了将近202例，两三例有“脱落”，只有198例入组完成。看上去觉得（克力芝）还是能够降低死亡率，也减少危重病例发生率的。它的主要不良反应还是胃肠道反应。这个药的另外一个问题就是它导致的药物间的相互作用。关注克力芝，还有一个很重要的原因，是我们在这次的新冠肺炎的疫情当中的一些观察。

2． 武汉市有将近五千多人在服用抗艾滋病的药物，因为克力芝是作为艾滋病的二线药在使用，这些人中只有600多人有服用克力芝。我们随访了将近1000的HIV感染者，1000人当中只有3~5个，确切的数字，现在我记不清楚，我们还在进行，这些人中目前只有3~5个新冠病毒感染者，至少是不到10个人有感染，是远远低于普通的市民的感染情况。

3月19日，中日友好医院教授曹彬等人在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上在线发表克力芝治疗重症新冠肺炎的临床试验结果--疗效不显著副作用明显。

复盘：关于克力芝，个人曾经也寄与厚望，

1． 原理上新冠与SARS、MERS太相似理论上治疗方案会相近；

2． 有旁证服药人群感染率低；

3． 专家王广发自用认为有效，张定宇在200多例的使用中认为有效，曹彬在20多例预实验中有医生反映有效。

4． 但引入者曹彬，在自己主持的随机实验揭盲后亲自否决了。

克力芝充分说明了双盲随机实验的重要和必要。李XX一个原理说不通的疗法，几个说不清楚的所谓有效性患者（不要给我说陈XX，他为了说不隔离没问题他必须吹有效，其他治好的一个也没出现过），一个没感染的大概率事件（武汉1000万人，感染率不足10%）就可以让一群教徒吹上天去神话，真是令人无语。

总结：如果张继先医生没上这个班，如果没做CT；如果不是夫妻两个同时去看，而有时间间隔；如果老夫妻不配合叫无症状的儿子来查；如果无症状的儿子不来或不愿花钱做CT；如果常见的病原体没有方法被排除；如果张医生没有经历过SARS；如果没有钟南山的人传人结论；如果李兰娟不在专家组……封城会不会晚2周？晚了2周中国会不会爆炸？没了世界工厂，现在和未来的欧洲、非洲或许还有东南亚会是什么的光景？

或许一人医生没去上班，或许年轻人因为想睡午觉而不听父母的意见放弃去医院检查，或许选专家的人选的是张兰娟，或许……，或许蝴蝶的翅膀真的能扇动整个地球。也或许张继先、钟南山、李兰娟的存在就不是或许。