新冠疫情背景下：黄煌、肖相如的中医问答（上）_风闻

来源：微信公众号：肖相如频道（ID：xiaoxiangru0011)

新冠疫情暴发是对中医的考验，也是中医崛起的机遇，整个中医界乃至全体国民都在关注、关心中医。

黄煌老师作为著名的中医学者和中医传播者，除了积极参与新冠的防治，还在思考中医的未来。

期间，黄老师给我发了一个书面采访邀请，我努力完成了黄老师布置的作业。

黄老师以《规范中医外感病防治体系，夯实中医临床基本功——肖相如谈中医教育教学改革》为题，其摘要于2020年3月19日发表在微信公众号“南中医国际经方学院”。

今天，以黄老师和我问答的形式，在我的公众号分享给大家，希望大家参与讨论，为中医的发展出谋划策。

第一问 黄 煌：

由国家中医队全程接管的湖北武汉江夏方舱医院取得了阶段性的成果。这次参与新冠肺炎疫情防治的中医队伍全都来自临床一线。

中医高校是中医学术研究的高地，也是成果转化的孵化器，您认为中医高校的学者可以为疫情的防控做些什么？

肖相如：

医生的成长路径是读书、临证、思考，所以古代的医生提倡半日临证，半日读书。

临证是实践、是经历、是见识；临证需要理论指导，理论来源于读书；

书有很多，书也不一定都是对的，怎么把书中有用的理论联系起来指导临床，怎么识别书中错误的东西，这需要思考；

临床上碰到新的疾病，复杂的疾病，效果不好的疾病时，也需要思考，比如这次新冠肺炎，很多问题是以前没有的，也需要思考。

读书、临证、思考，对医生的成长而言，是三位一体的，缺一不可。

结合中医的现实而言，三者之中，临证倒是最容易实现的，特别是在医院的医生，看病就是本职工作，对所有的医生而言，只要你愿意，看病是随时都做的到的；读书和思考可能相对困难了，一是有没有时间，二是有没有动力，三是有没有能力？

和医院的医生相比，大学老师条件要好一点，因为大学老师的本职工作是教书，要教书就得备课，备课就得读书，就得思考，否则就教不好书；同时坚持门诊，再定期去医院工作，则大学老师比医院的医生成长的条件更好一些。

实践证明也如此，建国后的名医，在高校比较多，特别是教经典老师比较多。

针对这次新冠肺炎的防治而言，因为体制和制度的原因，去一线的主要是医院的医生，高校的老师虽然没能去一线，但是也时刻关注着一线的战况，随时提供理论支持。

比如湖北省中医院的诊疗方案就是省中医院的巴元明教授等，在湖北中医药大学梅国强先生的指导下形成的；

再比如黄煌老师您，不仅及时地针对疫情提出了很多解决方案，还组织发起了针对新冠的中医讨论群，这些对一线的医生肯定具有指导意义。

第二问 黄 煌：

历史上，每逢大疫之后，常常有医家总结出新的学说和治疗经验，以及重要著作问世。如东汉末年的张仲景《伤寒杂病论》，明末的吴有性《温疫论》，清代乾隆年间的余霖《疫疹一得》，等等。

您认为，这些既往的中医理论和临床经验是否足以指导像SARS、H1N1、H7N9、新冠肺炎等病毒性传染性疾病等疫情的防治？

肖相如：

每一次传染病都是不一样的，都不会有现成的方案可用，所以每一次传染病都是对医学和医生的考验。

考验医生对已有的医学理论和临床经验的掌握程度；考验医生对已有的医学理论和临床经验的运用能力；考验医生能不能根据已有的医学理论和临床经验对新的传染病提出正确的诊疗方案，发展医学理论。

针对这次新冠肺炎，就有很多超过已有的医学理论和经验的地方。

一、 “疫”的概念要规范

吴又可的书叫《温疫论》，显然，吴又可所论的“疫”是热性病。

余师愚的《疫疹一得》序一中称为“瘟疫”，将吴又可的《温疫论》称为《瘟疫论》；

同时，余师愚的《疫疹一得》所论叫“热疫”，主药是石膏，也将吴又可的《温疫论》称为《瘟疫论》，将“温疫”称为“瘟疫”。可见余师愚所论的“疫”也是热性病。

吴鞠通的《温病条辨》上焦篇第1条：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有秋燥、有冬温、有温疟。”

在九种温病中，第一大类是温热类，包括风温、温热、温疫、温毒、冬温。显然，温疫也是热性的。

这次的新型冠状病毒性肺炎明显的是寒湿，不是热性病，显然不能称为“温疫”。

“疫”的概念当以《内经》为准，即《素问·遗篇·刺法论》所谓“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”

凡是具有传染性的外感病为“疫”。“疫”可以有热性的，也可以有寒性的。

二、新冠肺炎的致病因素为寒湿

这次新冠肺炎的致病因素为寒湿，已经成为共识。

但寒湿在表在肺，主要表现有干咳，没有痰多清稀的表现，这和已有的理论是矛盾的。

寒湿为主，病位在肺，应该是小青龙汤证多见，如果病人表现为干咳，没有痰多清稀的表现，根据已有的理论，则用小青龙汤的证据不充分。

所以，针对这次新冠肺炎，我给大家提出了一个运用小青龙汤的新标准：凡是舌质淡苔白水滑，胸片有磨玻璃样改变的，就可以用小青龙汤。

临床实践证明，这次新冠肺炎，用温肺化饮，特别是含有麻黄的方效果好。显然，这突破了现有的医学理论。

三、湿邪上受，首先犯肺

叶天士在《温热论》中说“温邪上受，首先犯肺”，这是温病学的经典理论。

湿邪主要伤脾胃，这是已有理论的共识，但这次的新冠肺炎的病因以寒湿为主，主要病位却在肺，即“湿邪上受，首先犯肺”。这也突破了现有的医学理论，需要重新认识。

在《温疫论·原序》中说：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。

“异气”，吴氏在书中还称为杂气、疠气或疫气。吴又可认为，温疫的病因不同于非传染性的外感病，是异气，不是六淫，其临床表现也不同于非传染性的外感病，不能用外感六淫的规律来理解。

吴氏治疗温疫初起的方是达原饮，显然与非传染性的外感病不同。

对于这次的新冠肺炎，也应该作如是解，即“疫”不循常理，虽是寒饮在肺，不见咳嗽痰多清稀，反见干咳；亦或是“湿邪上受，首先犯肺”，都是“疫”的特征。

这也是传染病诊疗的关键点和难点。

吴又可在《温疫论》中所说的“杂气”，现在西医学已经找到了导致传染病的病原微生物，这次的新冠肺炎的病因就是新型冠状病毒，应该属于吴又可所说的“杂气”的一种。

新冠病毒的蛋白质外壳上含有一种特定的蛋白质，能够结合人类血管紧张素转化酶2（ACE2）。

这种酶主要分布在人类的呼吸道表皮细胞上，肠道表皮细胞也有分布，于是这种病毒的主要入侵部位是人类的呼吸道，引起肺炎，消化系统有时也会受到攻击，导致腹泻。

这也为“湿邪上受，首先犯肺”提供了新的理解角度。

因为每次传染病病原微生物的特异性，以及由此决定的对人体特定部位的结合能力，这也就决定了每次传染病都具有新的特征，即在医学上的不循常理，中西医都是如此。

吴又可所谓的“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，当理解及此。

即“疫”总是有特殊的地方，总是有现有的医学理论不能解释的地方，怎么运用人类已有的医学知识和医生的智慧对这些地方的正确研判，正是制订正确防治方案的关键所在。

四、重症、危重症者中低热，甚至不发热

外感病的过程中，特别是传染病，发热者病重，不发热者病危。

《伤寒论》第7条谓：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”

发热是人体正气抗邪的表现，发热高是人体正气抗邪有力，说明邪实而正尚不太虚；发热低，甚至不发热，是人体正气无力抗邪的表现，说明邪盛正衰，预后不良。

传染病的流行中是否得病，得病以后的预后转归，都以人体的正气为根据。对此，《黄帝内经》及历代医家都有论述。

《素问·遗篇·刺法论》：“黄帝曰：五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”

《温疫论·上卷·病原》：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气主充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病。疫邪所着，又何异耶？”

西医认为，细胞因子风暴可能是这次新冠肺炎致死的重要原因。

细胞因子风暴是即将崩溃的免疫系统面对病毒攻击进行的殊死的、自杀式的反抗，就是调集各种免疫武器不分敌我的狂轰乱炸；

结果就是人体各系统受到攻击，特别是病位在肺的时候，细胞因子风暴早期急性炎症伴随大量的渗出，所有的呼吸道瞬间全被渗出液淹没，呼吸功能丧失，失去通气功能，很容易导致死亡。

所以防止细胞因子风暴的发生，是降低死亡率的关键。

细胞因子风暴发生的前提是人体免疫功能的低下，只有提高人体的免疫功能，才可能避免细胞因子风暴的发生，这也为中医治疗提供了明确的方向，即要始终注意保护正气；

重症患者及死亡病例，也大多是高年的、有基础疾病的虚弱人群，也说明了扶正的重要性。这也解释了人参败毒散对有些病人有效的原因。

在新冠肺炎的救治过程中，怎么运用扶正的方法，可以参考《如何让重症新冠肺炎患者活下去？—— 新冠肺炎“致死因素”的中医对策何在？》一文，2020年2月24日发表在我的微信公众号“肖相如频道”（ID:xiaoxiangru0011）。

五、“疫”多兼秽浊

“疫”除了如上所述的不循常理，还有一个重要特征就是多兼秽浊。

《温病条辨》上焦篇第一条自注：“温疫者，疠气流行，多兼秽浊。”

达原饮，《温疫论》第一方，芳香化浊。

吴又可按：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。……感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙。”

达原饮的根本特征是芳香燥烈，辟秽化浊。在这次新冠肺炎的治疗中，随处都可见到达原饮的影子，即源于“疫”多兼秽浊。

古人论“疫”之源，多用山岚瘴气、岭南瘴气等，认为是感受了深山老林的秽浊之气，与现在西医研究认为，历次病毒性传染病病毒的中间宿主都是动物，有不谋而合的感觉。

六、 “内闭外脱”的概念有误

 “内闭外脱”的概念有误，具体可参考《讨论：新冠肺炎防治方案中的“内闭外脱”概念有误》，2020年2月12日发表在我的微信公众号“肖相如频道”。

七、中西医的互相学习至关重要

在防治新冠肺炎的过程中，中医发挥了重要的作用，这有目共睹，但西医的作用不可替代，中医必须学习西医。

西医的传染病预防治疗体系很重要。虽然《内经》中有“避其毒气”的记载，但是并没有系统的可操作的体系。

西医则从确定病原微生物，确定病原微生物的中间宿主，确定传染源，确定对病原有效的消毒措施，到对确诊病人、疑似病人、密切接触者的隔离、观察、治疗，到医护人员的防护等，有一套完整的可操作的程序，可以有效的控制病情扩散。

西医对传染病明确的诊断，可以区分出传染病人和非传染病人，针对不同人群采取相应的措施，可以有效的降低医疗成本，提高效率。

同时疾病诊断和影像学证据还可以指导中医用药。如前所述，确诊的新冠肺炎病人，胸片有磨玻璃样改变，舌质淡苔白水滑的，即便没有咳嗽痰多清稀的表现，也可以用小青龙汤。

重症病人的支持和对症也很重要，比如呼吸衰竭和循环衰竭的患者，运用呼吸支持和循环支持就可以维持患者的生命，为中医治疗赢得时间，即留人治病。

从这次新冠肺炎的治疗情况来看，轻、中型的患者中医治疗效果很好，重症患者在西医支持的同时，积极的中医治疗也有重要作用，可以明显提高疗效，说明中西医的互相学习是至关重要的。