刘又宁：治疗新冠肺炎，新版军队方案与国家方案（试行第七版）有什么不同？_风闻

文章来源丨中国医学论坛报

军总医院 援鄂军队前方专家组组长 刘又宁

前后七版国家诊治方案随疫情发展情况不断更新，对全国新型冠状病毒病的规范化诊治起到了无可替代的作用。但任何指南都不可能是尽善尽美的，除国家指南外，各地区、甚至各医院都制定了自己的方案，其中某些观点也不乏可参考之处。全国收治新型冠状病毒病的军队定点医院共有63家之多，光支援湖北地区的解放军医疗队就有4000余人，当然也需要制定自己的方案。按军队前方指挥协调组的要求，我们制定了前后两版军队方案。笔者在此将军队方案与国家方案最主要的区别列出，并说明理由。

刘又宁教授

01

疾病的名称

新型冠状病毒感染应该怎样称呼，专业人员虽然在细节上有些分歧，但**对“肺炎”这一称呼大多是否定的，参与军队方案制定的所有专家一致同意不要称为“肺炎”。**其原因有两方面，一是从理论上讲某种疾病只要有一例临床没有表现为肺炎就不能称为肺炎，否则这个病例就应从诊断中排除。何况本病所有相当于轻型的病人，并不表现为肺炎。其二是“肺炎”不能准确反映出该病的全貌，除肺外还有多脏器受累，特别是在终末期患者尸检时见到脾、骨髓、肺门淋巴结严重病变，甚至正常结构消失等改变。这样广泛受累的疾病是不能称为“肺炎”的。笔者最初曾主张称感染或感染疾病，但现在觉得将世界卫生组织（WHO）的命名译成“新型冠状病毒病”既准确又简单。

简单的事情有时会变得复杂化，当初严重急性呼吸综合征（SARS）流行，有笔者参加的国家名词委员会医用名词小组是主张命名为SARS的，反对称非典，但最终非典这一不科学名称仍得以保留。WHO将SARS、中东呼吸综合征（MERS）称为综合征，将“新冠”称“疾病”是相当明智的，能正确反映出疾病的全貌。而我们却对“肺炎”二字情有独钟，无论SARS还是新型冠状病毒病都一律称肺炎。MERS如发生在中国，恐怕也难免被称为肺炎（尽管许多病人都可表现出急性肾功能衰竭）。我们既然已认可了WHO的英文命名，在学术文章、官方文件中就应中英文统一一个称呼，还新型冠状病毒感染的本来面目。但按习惯在大众媒体也仍可称“新冠肺炎”。

02

不同人群易感性的区别

在国家方案易感人群一节里，无论第六版或第七版，都只提到人群普遍易感，一带而过。但在2020年2月24日，我国疾病预防控制中心（CDC）基于44672例确诊患者的统计结果表明[1]：**30岁以上年龄组发病人数占89.6％之多，而19岁以下年龄组只占2.1％，并且9岁以下年龄组没有死亡病例报告。**在军队第一版中，我们只提到“普遍易感，但以成人为主，多集中在30岁以上年龄段”[2]。第二版我们增加了上述研究结果的引用。有人认为30岁以上年龄组发病多可能与人口自然构成有关，但十年一次的2010年人口流调结果是30岁以上占比58.8％，与89.6％有相当大的差距；而19岁以下年龄组更占全人口24.1％之多，发病者却只有2.1％。也有人认为儿童发病少与暴露机会不多有关，但笔者认为在家庭聚集发病多见的现实情况下，儿童是最容易受病毒侵犯的了。

本病上述重要流行病学特征，对全世界都有重要参考价值，国家方案不应忽略。在SARS流行期间，我们就了解到儿童发病人数少，病情轻，没有死亡者，没想到新型冠状病毒病与SARS竟如此类似。在新型冠状病毒病流行早期，根据零星的报告，笔者就预感到该病对儿童的影响可能会较小，首先公开提出此观点，但仍心有顾虑，没有将问题说透[3]。

03

血清特异性抗体测定结果的判读

军队方案第一版先于国家方案第七版提出，血清特异性抗体可作病原学诊断标准之一，但只提到IgM，没有涉足IgG测定。对于已知的病原体，例如肺炎支原体、嗜肺军团菌等，在急性期一般只测定IgM，如是阳性具有很大的参考意义。单次测定IgG升高并没有多大的临床意义。但如果间隔一定时间（一般两周），IgG滴度呈4倍或以上升高时（病程长，测试时间滞后，也可4倍降低）可以确定诊断，被称作“金标准”。这种分二次检测的方法，对病程较短的疾病只能得到回顾性诊断，但对于像新型冠状病毒病这样，重症者病程可长达3～6周的疾病，实用价值很高，应推广应用。

特异性抗体升高代表机体对感染的病毒已经有所反应，特别是IgG 4倍变化是无法推翻的病原学诊断标准。而核酸检测不能识别病毒的死活，也不能排除仅是病毒的定植，宿主并没有发病，更不能判断有无传染性。有的微生物专家将核酸检测称为“金标准”是错误的。

因新型冠状病毒是一种全新的病毒，先前已获免疫能力使IgG升高的健康者几乎不存在，可能IgG对于急性期的诊断也有不确定的参考价值。但随着疫情时间延长，IgG单次测定意义会下降，以至消失。

综上所述，我们提出的判断标准是：IgM阳性或IgG由阴性转为阳性，或间隔一定时间（两周左右）IgG滴度出现4倍或以上变化。

04

“方舱”医院应收容哪些患者

“方舱”医院在解决武汉地区收容困难方面做出了重要贡献，功不可没。但首先应说明**所谓的“方舱”医院与军队战时应用的、可移动的、由多个不同功能的小方舱拼装起来的战地医院根本是两个不同的概念，**现在用的“方舱”医院如称为大型简易病房可能更贴切些，不要将两者混淆。

已在国内休舱的“方舱”医院实际是在一个大的单个空间内收容大量病人，连初步的隔离功能都不具备，所以对收容对象一定要有严格的限制，我们在军队第一版方案中就已明确规定：**“方舱”医院只能收容确诊病人，并要严格排除流感等其他传染病。**假如疑似病人被收入，最终又被排除，那他（她）很难避免被众多确诊病人传染，而一旦有某位流感病人不小心被收入“方舱”医院，因此而导致流感在“方舱”之内传播，后果会非常严重。

“方舱”医院实际收容是怎样操作的，笔者并不清楚，但以上收容标准规定应该不可缺少。国内“方舱”医院虽已休舱，但许多国家都在学习中国经验，所以“方舱”在国外还是方兴未艾，我们有必要将“方舱”医院收容标准明明确确写入方案中，以供国外朋友参考。

05

关于出院标准及核酸检测“复阳”问题

军队方案第一版中已将出院标准中“肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收”改为“基本吸收”。虽然只改动了几个字，但仍事关重大。渗出性病变往往提示肺炎仍在急性期，尚不稳定。如果此时出院可能会给出院后“复阳”、“排毒”带来隐患，基本吸收可能更好些。至于是否住院时间要不短于两周，出院前是否还要查肛拭子核酸，虽然我们也将“住院不短于两周”写入了第二版，但笔者认为重要性不很大，因为很少有病人住院少于两周，肛拭子核酸测定阳性的真正意义也不明确。

最近因为陆续有出院后上呼吸道核酸测定又由阴转阳，也被称为“复阳”的患者被发现，一些专家倾向于制定更严格的出院标准。但是真的有此必要吗？笔者抱有很大的疑问。“复阳”的原因可能是复杂的、多样的。笔者认为不大可能是疾病复发或二次感染，因病人已有特异性抗体存在，且出院后仍在隔离状态。因不同地区“复阳”率差别极大，提示可能与出院标准的微小差别无关，而更可能与试剂盒、采集标本、检测方法的质控不统一有关。因此，应统一试剂盒，统一方法进行多中心、多地域的复查来核实。重要的不是核酸阳性，而是病毒是活的还是死的？载量多少？是否仍具传给他人的能力？曾有报道，某些呼吸道病毒感染后在2～4周甚至更长的时间内咽拭子PCR法仍能检出病毒，但已不具有传播能力。随疫情时间的延续，携带病毒的健康人也可能会出现，但一般不具传染能力。

06

其他问题

1. 军队方案第二版明确指出：到目前为止，新型冠状病毒病究竟起源于何处，是在何时、何地、经由何种动物（或其他途径）最先传给人的并没有确定。目前武汉疫情不能排除是输入的。

2. 指出多数患者病情加重发生在发病一周后，但也有人发生在20天以后，甚至个别患者病程中会有二次发作。

3. 指出在解释肝酶与乳酸脱氢酶（LDH）等升高时要注意排除药物的影响。

4. 描述了危重患者的CT特点。

5. 指出个别患者影像学肺炎已很明显，但却无任何临床表现。

6. 指出**与各种药物治疗相比，氧疗、呼吸支持仍是最基本、最重要的治疗。**要减少副作用明显、效果可疑的药物应用，特别是老年患者。

7. 对中药注射剂提出要慎重应用，一旦出现严重副作用要立即中止。

8. 从“军队一版”起就调整了抗病毒药的推荐顺序，并强调尽量避免全身抗病毒药物联合应用。

9. 因一般冠状病毒并不产神经氨酸酶，明确指出不推荐奥司他韦等的应用。

10. 增加了间充质干细胞疗法。

11. 国家方案第七版中曾提到可以应用低浓度O2（30％左右）与H2混合，利用H2粘滞系数低的原理以降低气流阻力。其实，我们已观察到He有同样的作用，且更安全。至于He是否还有抗氧化能力，目前很难证明。另外，新型冠状病毒病多需要较高浓度O2，而O2浓度升高，气流阻力降低作用就被抵消了。

12. 增加了对疫情转归的评估。认为因南北两半球同时都有发病，**新型冠状病毒不会像SARS那样被认为是随气温升高而突然消失。**另外，除中国外，多数国家、地区发病高峰尚未到来，今后一段时间内，输入病例将是最大的挑战，所以提出要做好疫情长期化、常态化的充分准备。

军队支援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗方案（试行第二版） .pdf

参考文献：

[1] Zunyou Wu, MD, PhD; Jennifer M. McGoogan, PhD. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; doi: 10.1001/JAMA.2020.2648.

[2] 军队前方专家组. 通讯作者 刘又宁. 军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版） [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (2020-02-25).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182686.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200224-00172.[网络预发表].

[3] 刘又宁. 新型冠状病毒感染受关注问题之我见 [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (2020-02-09).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1180126.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0008.[网络预发表].