新冠肺炎大流行：各国面对的同一张考卷_风闻

本文转自微信公众号“华山感染”

世界卫生组织于北京时间3月12日凌晨宣布2019冠状病毒病（COVID-19）在全球大流行。此前，早在2月中下旬，众多公共卫生专家已表示新冠病毒病的全球大流行不可避免，甚至已经来临。

什么是大流行？

首先需要指出，包括世界卫生组织在内的国际组织对于“大流行”并没有明确的定义。世界卫生组织2017年发布的指导性文件《流感大流行风险管理》当中指出，“在新流感病毒亚型引起的人类流感蔓延期间， WHO 总干事可基于风险评估结果在符合形势的情况下宣布大流行。”

大流行通常是指一种疾病的流行跨越了一个大的区域，例如多个大洲或全球范围。这种疾病必须是由病原微生物引起的，一些肿瘤性疾病虽然在全世界各地都高发，但因为不是由病原微生物感染引起的，因此不能称为大流行。此外，如果某种疾病虽然广泛传播，但发病人数稳定，也同样称不上大流行。例如，每年相对规律流行的季节性流感虽然可能全球都有流行，但也称不上大流行。

历史上的大流行

纵观整个历史，已经发生的大流行包括天花和结核病，而最致命的大流行发生在14世纪，黑死病（鼠疫）造成了7千5百万至2亿人死亡。最近可以被称为“大流行”的疾病包括1918年的“西班牙流感”、1957年“亚洲流感”、1968年“香港流感”、2009年的“甲型H1N1流感”以及当前的COVID-19。

表：既往四次流感大流行的特点，源自WHO《流感大流行风险管理：指导和协调国家及国际流感大流行准备和应对的世界卫生组织指南》。

1918年大流感

1918年的流感大流行又被称为“ 西班牙流感 ”。此次大流行共出现了三波疫情。第一波发生在1918年春季，第二波发生在1918年秋季，虽然是第二波，却是死亡率最高的一波疫情。到9月份，此次流感已经在欧美普遍传播，并迅速传到世界各地。第三波则发生于1919年冬季至1920年春季。1918年大流感最终感染了全世界大约三分之一的人口。在疫情流行最严重的六个月内，约有五千万人死亡；有些研究估算全世界在此次大流行中的因流感死亡的人数超过该数字的两倍。印度大约有1700万人死亡，美国大约有67万5千人死亡，英国则有 20万人死亡。

图：1918年大流感暴发时应对大量患者所临时设立的医院

2009年“墨西哥流感”

 2009年“墨西哥流感”是⼀次由流感病毒新型变异株——甲型H1N1流感所引发的全球性流行疫情。2009年3月底，该流感开始在墨西哥和美国加利福尼亚州、德克萨斯州暴发，不断蔓延。该次流感的大流行最初只是被称为“暴发”，首先在墨西哥韦拉克鲁斯州发现了广泛的H1N1感染病例。在被正式称为“流行”前，有证据表明该病毒已经存在数月之久。墨西哥政府关闭了墨西哥城的大部分公共和私人设施，以遏制病毒的传播。然而，它继续在全球蔓延，某些地区的诊所被感染者所淹没。2009年6月，WHO和美国疾病预防控制中心停止了对病例的统计计数，并宣布该疾病暴发为“大流行”。

甲型H1N1流感当时除了在墨西哥、美国、加拿大境内广泛传播外，至少⼀百个国家或地区出现了确诊病例。

大流行从2009年11月开始逐渐减少，到2010年5月，病例数急剧下降。2010年8⽉10⽇，世界卫⽣组织在其紧急咨询委员会15名独⽴科学家发出建议后，宣布持续了将近16个月的H1N1甲型流感⼤流⾏已经结束，并宣布H1N1流感大流行已进入大流行后时期。

图：2009年H1N1流感最初被称为“猪流感”，图为当时在澳大利亚悉尼的户外广告牌

WHO对于流感大流行的警戒分级

我们来看一下2009年的流感大流行的警戒是怎么样一级一级往上升的。

根据当时的世界卫生组织规定，流感大流行警戒分为六级。其中第5级是指同一种确认病毒在一个世卫组织区域内的至少两个国家中发生人际间传播，而第6级除了符合第 5 级确定的标准基础上，需要在世卫组织的不同区域内至少有一国家发生了社区层面的暴发。

2009年4月27日，世界卫生组织总干事陈冯富珍发表声明，将警戒由第3级提升为第4级；同年4月29日，世界卫生组织将流感大流行警戒提升为第5级。6月11日，正式将警戒级别提升至最高的第6级，是自1968年（香港H3N2流感）后41年来的第一次。

图：WHO大流行流感的阶段

COVID-19被判定为大流行也是借鉴了流感的标准

作为一种主要以飞沫传播和接触传播的疾病，COVID-19和流感有着许多类似的地方，因此此次世界卫生组织宣布COVID-19大流行也是参照了流感大流行的标准。我们回看最近全世界的流行形势，继中国后，韩国、意大利等两个以上的世卫组织区域（上述国家分别属于世卫组织的西太平洋区和欧洲区）的多个国家出现了持续的社区层面的暴发时，毫无疑问，按照2009年流感大流行的警戒标准，COVID-19已经达到了最高的第6级，也就是大流行已经发生。

大流行是一张试卷

大流行意味着这个传染病已经不是地区问题，而是全世界必须共同面对的问题。对于人类来说，传染病流行的应对是同一张试卷，无论各国的政治体制、宗教信仰、经济状况、医疗卫生条件如何不同，大家面对的都是同一个疾病。同时，大流行不但会威胁人类的健康和生命，同样会影响到每个人的日常生活以及经济发展和社会稳定。而我们的世界又是如此地多样化，因此各国应对疾病流行采取的措施并不会相同，其造成的结局也截然不同。 

很不幸，从世界范围来看，我们针对此次COVID-19的暴发流行是应对不足的。回顾本世纪的前20年，我们为了这次被预测迟早会到来的考试，已经做了各种层面的准备和演练。

我们不禁要问，为什么还会造成这样的结果？

形象地打个比方，就是，此次考试的题目超纲了。

COVID-19既不同于MERS又不同****于流感

无论是以美国电影《传染病》还是中文小说《花冠病毒》这些文艺作品，以及流行一时的游戏“瘟疫公司”，都反应了人类对于新发传染病的担忧，但在实际的准备时我们没法预料到实际产生的病毒会是怎样的。

从我国的准备情况来看，现有的传染病直报系统对于已知的法定传染病是非常有效的，但对于像COVID-19这样的新发传染病还不够敏感，也就是说，不到一定程度难以触发警报。同时，就我国的传染性疾病防控体系来说，把考题押在了“输入性传染病”上。我们准备的考题是已知的输入性传染病，例如埃博拉病毒病和中东呼吸综合征（MERS），一旦在机场、医疗机构发现类似病人，应该如何拉响警报和应急响应。对于类似的情形，无论是沙盘模拟还是实战演练，我们的应急体系已经反复准备。而对于在我国内部发生的全新的未知传染病却应对不足。我们对于大流行考试的准备，应该把题目想得更难些，准备更充分些，才不至于拿到考卷时措手不及。

美国的“押题”也有偏差

那么反过来看以美国为代表的西方国家，对于COVID-19的准备如何呢？目前来看，应对也是漏洞百出，不够及时，为什么？因为他们为了准备这场考试，把题押在了“流感”这道考题上。

从近年来看，无论是针对MERS，还是埃博拉，无论是防止输入，还是开发疫苗和药物，美国的应对还是非常及时的，考试的总体成绩可以称得上是优良。同时，由于2009年甲型H1N1流感大流行，美国也是主要的流行国家（当时的考试成绩也是不合格），就此美国一直在为可能新出现的“流感大流行”做准备。但这次COVID-19的考题超纲了。

为什么这么说？首先，COVID-19的传染性、致病性和病死率均不低于流感。其次，该病的潜伏期目前来看要比流感更长。最后，也是最关键的一点，该病目前尚无有效的抗病毒药物和疫苗。

正因为这样，当COVID-19出现时，如果还是按照考前背得滚瓜烂熟的流感答案来答题的话，考试还是很难及格的。大家反过头来对比一下1个月前和今天美国为代表的各国政府和相应部门的表现和态度的转变（以美国政府于当地时间3月13日宣布进入国家紧急状态为代表），是不是都有着“一开始以为按流感大流行答题没问题，而拿到考卷时却又发现按照原有思路这道题没解”的感觉。

图：当地时间3月13日，美国总统特朗普在白宫宣布“国家紧急状态”，应对新冠肺炎疫情

大流行我们该如何应对

世界卫生组织于2020年3月7日发布了关于《COVID-19应急准备和响应措施的临时指导》，把全世界不同的国家和地区分为四种场景，分别是：

没有病例的国家（无病例）；

有1个或几个病例，这些病例可以是输入的或在当地发现的（零星病例）；

出现了聚集性发病，但是这些病例都是可以从时间、地理和/或共同暴露史而溯源的（聚集病例）；

发生较大范围本地传播（社区传播）。

针对这四种场景，建议采取的应对措施不尽相同。我们就以第四类已经出现社区传播的国家为例，看看世卫组织如何建议。因为包括我国、韩国和伊朗在内的亚洲国家，意大利、西班牙在内的欧洲国家和美国在内的美洲国家都已经处于第四种场景。 

图：全球疫情地图，全球累计确诊病例142250例，源自丁香园，2020-03-14 北京时间9：00

世卫组织建议如何应对社区传播

在这个阶段，大量新出现的病例暴发，而这些病例多不能通过传播链来与相关确诊病例联系。如果已经进入这个阶段，停止传播和防止扩散已经变得难以做到，因此此时的目标是减缓传播速度，减少新发病例数****和逐渐终止社区暴发。

在这个阶段，最大的医疗风险是由于病例数激增而造成的医疗资源相对不足，甚至发生医疗体系的崩溃。因此需要优化医疗资源，如果医疗保健系统不堪重负，倡导轻症患者的家庭护理，并确定对高风险群体的转诊体系。

图：世卫组织总干事谭德塞表示，随着将疫情称为大流行，并不意味着各国可以放弃

世卫组织强调，即使到了第四阶段，仍然不能放弃努力，应该继续追踪密切接触者（尤其是在新出现感染者的地区），检疫隔离密切接触者，隔离治疗确诊病例；对有症状的人员实施自我隔离。进一步加强对公众的教育和积极沟通，促进社会参与。

同时，世卫组织提出到了第四阶段，整个社会必须考虑如何从疫情中恢复过来，如何实现政府职能的转变，如何保证商业和生产的连续性，以及如何维持政府的社会服务计划等。

各国情况不同，具体实施情况一定不同

可以看出，世卫组织的应急准备和响应措施是考虑到了全世界不同国家情况而推出的综合建议，既延续了国际组织对于紧急灾难的应对原则，也考虑到了COVID-19的特殊性和各国情况的差异。但是，这道考题已经没有标准答案，世卫组织的临时指导意见也不能保证各国都通过考试。

必须清醒地认识到和一般考试不同的是，大流行这道考题，**只要有人没有过关，整个班级都不能放假。**因此，我们即使经过千难万险通过了第一次考试，也绝不能放松。

警惕输入病例和第二波高峰

我国目前的情况是本地病例已经明显减少，但是输入性病例依旧不断。同时，从以往1918年和2009年两次流感大流行的经验来看，一旦出现大流行，世界范围内的流行在短时期内是难以结束的。因此，很有可能出现的情况是“你方唱罢我登场”，一些国家在高峰过后，一旦松懈就会出现第二波高峰，甚至第二波高峰高于第一波（参见1918年西班牙大流感的第二波高峰情况）。因此，我们在逐步恢复社会运作和生产的同时，依旧要时刻防备第二波高峰的出现。

图：1918年西班牙流感的三波高峰，其中第二波高峰的病死率远高于第一波（数据来源：美国CDC）

好在我们之前反复准备的考题不就是“如何防止已知传染病在我们国家出现输入病例”吗，因此只要全社会各级部门不松劲，严查输入性病例，同时警惕聚集病例发生，提高检测效率和透明度，进一步完善和补全我们的传染病防控体系和应急响应机制，应该是能够通过这次考试的。 

从世界来看，大流行需要更多的交流与合作​

国家领导人提出的构建人类命运共同体倡议，体现了中国把自身发展与世界发展统一起来的全球视野和世界胸怀。应对COVID-19这个全人类的危机，一方面我们应该听取全世界专家提出的经验和建议，学习他们的研究成果，同时也需要总结我们自己的经验，扩大对外交流和合作，合作开发针对性的治疗药物和疫苗。华山医院感染科张文宏教授最近发起的COVID-19多学科发展论坛邀请了包括日本、新加坡、意大利三个国家和我国大陆和香港在内的多名相关领域专家，一同研讨了COVID-19的流行病学、诊断、治疗方案、病理学以及未来研究的方向等问题，希望能够加强我们和世界的联系，和世界分享我们的经验。

COVID-19大流行的终止需要全世界的一起努力！

文字：王新宇 

编辑：刘其会 

审核：张文宏