要警惕风湿病里的模拟大师-假性痛风_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-06 18:46
有一些疾病是天生的模拟大师，可以伪装成各种各样疾病，让医生们常堕入误诊陷阱。比如梅毒、结核菌感染等。而风湿科疾病里也有一个模拟大师---焦磷酸钙结晶沉积（calcium pyrophosphate crystal deposition ，CPPD) 病。CPPD病曾称作：假性痛风。
流行病学
欧美研究显示 4%～7% 的人有 CPPD。这意味着 CPPD 的患病率是类风湿关节炎（约 1%）的好几倍。不过，该数据是基于放射检查软骨钙化而得出。但软骨钙化其实并不完全等于 CPPD。而非放射检查的老年人尸体解剖提示患病率是 13%。
同时，还需注意，CPPD 主要发生在 ≥ 55 岁人群。像 65 岁～74 岁的患病率是 15%，75 岁～84 岁是 30%，≥ 85 岁则可达 50% 以上。
尚无确切的全中国流行病学调研数据。一项基于放射学检查的流行病学调研显示，中国北京 ≥ 60 岁常住居民的患病率是 1.8%（男性）、2.7%（女型）；而美国则是 6.2%（男性）、7.7%（女性）。这提示中国人的 CPPD 患病率可能偏低。
有意思的是，上述北京 CPPD 患病率研究还发现：北京常驻老人的骨关节炎发病率并不低。这打破了骨关节炎跟 CPPD 伴行的固有映象。**其原因可能是北京老人的钙摄入偏高。**但还需更多研究来明确。
（CPPD 的最常见表现形式是软骨钙化，来自参考 2）
危险因素有哪些？
对于普通人来说，年龄、骨关节炎是 CPPD 的主要相关因素。但＜55 岁的 CPPD 病人应小心遗传性 CPPD、外伤、药物、代谢类疾病等。
1. 高患病率
年龄相关（最普遍）
骨关节炎
关节机械性损伤和膝半月板切除术后
2. 中等患病率
甲状旁腺功能亢进
血液透析
血色病（《遗传性血色病》）
低镁血症（例如 Bartter 综合征）
3. 低患病率
Wilson 病
低磷酸酯酶症、X-连锁低磷血症性佝偻病
高钙血症
甲状腺功能低下
痛风
其他：褐黄病、骨-软骨发育不良、注射双磷酸盐等
（血色病的 CPPD，即特征性 MCP 炎症样改变：肿胀、皮肤发红等，来自参考 2）
临床症候群
CPPD 有着非常大差异的临床表现。大多数 CPPD 病人是无症状的---仅仅为放射检查时的软骨钙化。但无症状 CPPD 病人比普通人有更高风险出现各种关节症状。
（CPPD 的关节分布特征。蓝色是最常见，紫色是常见。来自参考 2）
CPPD 病人可有如下症状：
1. 急性关节炎（假性痛风）
这是 CPPD 曾被称作假性痛风（pseudogout）的由来。它常表现为关节的红肿热通。最常见发生在膝关节；其次有腕、肩、踝、足、肘。
痛风通常在 2 周内缓解。而 CPPD 的病程要更长（如不治疗）；CPPD 更易发生在膝关节、上肢关节。需注意痛风跟 CPPD 共存情况也并不少见。
外伤、手术、严重疾病状态等可诱发 CPPD 的急性关节炎，比如甲状旁腺切除术后。
（尿酸盐结晶跟 CPP 结晶，来自参考 3）
2. 慢性关节炎（假类风湿关节炎）
5%～10% 的有症状 CPPD 病人是此类型。曾经用假类风湿关节炎（pseudo-rheumatoid arthritis）来描述它。因为就临床症状来说，它几乎不能跟类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）区分。
比如有关节的：显著晨僵、乏力、滑膜增厚、局限性水肿、关节活动受限。而且常对称性累及双手掌指关节、腕关节，以及膝关节、肘关节等。甚至，罕见的情况下，CPPD 病人会全身发热、血白细胞增高等类似脓毒血症表现----也是发热待查时不可忽视的疾病种类。
由于老年人相当部分有低滴度的类风湿因子。因此类风湿因子不能帮助我们区分 CPPD 和 RA。相对而言，抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）有更好的区分能力。
关节腔穿刺看关节液也可协助区分，然而 18%～25% 的 RA 病人的关节液里可以找到 CPP 结晶。
**笔者经验表明：**由于 CPPD 的高患病率（见上文的流行病学），以假性类风湿关节炎表现形式的 CPPD 病人并不少见。考虑到中国的类风湿关节炎患病率仅为 0.42%，中国风湿科医生务必高度警惕两者的鉴别，切勿把 CPPD 当做少见病症而忽视。
（CPPD 病人跟 RA 病人有很相似的双手外观，来自参考 4）
3. 骨关节炎伴 CPPD
这是最常见的症状性 CPPD。在全膝关节置换术治疗骨关节炎时，20% 的患者滑液样本存在 CPP 晶体。约 50% 的症状性 CPPD 患者存在进行性关节退行性病变，通常累及多个关节。这种病型历来称为「假性骨关节炎」(pseudo-Osteoarthritis)；最常受累的关节是膝关节，其次是腕关节、掌指关节、髋关节、肩关节、肘关节和脊柱。
需注意这类病人里约 50% 有假性痛风发作（具体见上）。
（CPPD 的假性骨关节炎表现，来自参考 4）
4. 反复发作的急性关节积血
CPPD 病人也可以表现为反复的急性关节积血。目前还不清楚其具体机制。有经验的医生不会跟血友病关节炎混淆。比如起病年龄段等可区分。不过，目前还不清楚是否要警惕两者共存情况。
（CPPD 病人的急性关节积血，来自参考 2）
5. 其他形式
依赖血液透析的破坏性关节炎、假性神经性关节病、腕管综合征、CPPD 累及寰椎黄韧带和横韧带受累的症候群：颈部椎管狭窄、脊髓型颈椎病、假性脑膜炎等。
血液透析病人的确常见 CPPD。但那时的重点已不是 CPPD 了。
一点感想
作为模拟大师，CPPD 可以模拟各种风湿性疾病。**风湿科医生务必警惕 CPPD，从而减少误诊风险。**虽然关节腔穿刺看关节液是有帮助的，但共存情况也不少见。
**相对跟其他疾病混淆而言，跟 RA 的混淆是最应警惕的。**因为 RA 通常需要用到副反应偏大的药物。笔者个人经验发现把 CPPD 误诊 RA 的情况相当多。这显然会给病人带来极大风险。
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编辑 | 项飞腾
题图来源 | 站酷海洛
配图来源 | 站酷海洛
参考资料：
1，RyuK, IriuchishimaT, OshidaM, et al. The prevalence of and factors related to calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition in the knee joint[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22(7): 975-979. DOI: 10.1016/j.joca.2014.04.022.
2，Rheumatology（第 7 版）
3，ピロリン酸カルシウム結晶 calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystal；CPPD
4，Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology（第 10 版）