糖尿病病人的风湿病有哪些？（下）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-06 19:08
一、糖尿病神经性关节病
最早是 Charcot 报道了神经性关节病的原形----脊髓痨所致关节病变。因此，神经性关节病也叫 Charcot 关节病。该病有多个病因，比如脊髓空洞症等，但今天最常见的还是糖尿病所致。
一般认为，糖尿病神经性关节病有如下可能的机制：
糖尿病周围神经病
糖尿病自主神经病
糖尿病血管病变
糖尿病骨代谢异常
目前并无高质量的流行病学调研数据。很多糖尿病神经性关节病的数据来自糖尿病诊疗中心。他们往往收治的是相对重症，长病程的病人。因此，并不能反映真正的患病率。
2003 年，一项来自美国退伍军人的门诊、住院病人的年发病率数据是 0.12%；跟肥胖、病程长、糖尿病控制不良有关。
糖尿病神经关节病变的临床特征：
1，累及部位有？
主要是下肢的跗骨、跗跖关节，其次为跖趾关节、踝关节；更少数的有手、腕关节。但膝关节罕见。通常来说是单侧病变；双侧也有，但非主流。尤其是双侧同时发作罕见-----也就是通常是一侧发作，另一侧静默。
对比的是，脊髓痨主要累及膝、髋和踝关节；脊髓空洞症通常累及肩或肘关节。
2，疼痛不突出
虽然病人会报告「不明的」疼痛感；但疼痛不严重，且跟关节破坏等等表现不匹配；
3，皮肤溃破？
有皮肤破损、溃疡等改变的是少数。
4，软组织特征
突发单侧足、踝部皮温升高；皮肤发红、软组织水肿；
5，病程
典型突然起病为主。少数缓慢进展，伴有隐匿性肿胀，偶尔可能伴反复急性发作。
6，鉴别诊断
要跟化脓性关节病、骨髓炎、痛风、焦磷酸钙盐沉积病、复杂性局部疼痛综合征等等鉴别。然而，并不能排除跟其他病变共存的可能性。因此，医生不要忽视其他病变可能。
7，治疗与结局
一定数量病人因骨破坏而走向骨关节畸形。为减少不良结局，提倡多学科合作治疗。其治疗方向为：
控制体重，
减少局部压力
控制糖尿病、
改善血管通血
尽管很多医生选择骨转换抑制剂（比如双磷酸盐、降钙素）治疗，但无可信证据支持。不排除对特定少数病人获益的可能性。但需要高质量的研究做支持。
踝关节相对常见
二、肩部病变
糖尿病患者常见：
粘连性关节囊炎 (冻结肩)
钙化性关节周围炎 (钙化性肌腱炎)
冻结肩是常见病，对生活影响较大，因此重点介绍它。
冻结肩的好发年龄为 40-60 岁，发病高峰为 55 岁左右。40 岁前极少发病，女性患者多于男性。
回顾性对照研究证实：跟同年龄、性别人群对比，糖尿病患者的肩痛比率更高。跟糖尿病的病程、血糖控制效果有关。
冻结肩的临床特征：
1，病程演变
初始期，表现为严重弥漫性肩痛，夜间尤甚，并且肩部越来越僵硬，持续 2-9 个月。
中间期，表现为肩关节僵硬和活动度严重丧失，但疼痛症状逐渐减轻，持续 4-12 个月。
恢复期，肩关节活动度逐渐恢复，持续 5-24 个月。
2，查体与检查
常在至少 2 个平面上出现肩关节的主动、被动活动度显著降低。最常受累的动作是外旋与外展。冻结肩患者经常难以将手放到背部或臀部。
骨骼肌肉超声检查是有帮助的。超声所示：
喙肱韧带及肩袖间隙软组织结构增厚 (病程早期)
肱二头肌长头腱腱鞘中的液体增多
肱二头肌肌腱关节内部分及喙肱韧带周围的血供增多
3，诊断与鉴别诊断
需要跟肩峰下病变鉴别。比如肩袖肌腱病变、肩峰下滑囊炎或撞击综合征等鉴别。冻结肩的主动、被动都有疼痛、活动受限；肩峰下疾病则是主动关节活动度受限，而被动关节活动度正常。
还需要跟风湿性多肌痛、副癌综合征等等鉴别。（具体参考《风湿性多肌痛》）
4，治疗与结局
该病可缓慢自我康复。因此在症状不重时，建议简单的休息即可。但疼痛突出时，可能需要局部注射糖皮质激素来缓解疼痛，同时配合物理康复治疗。
不过对照研究发现，病程足够长的时候，干预治疗与否没有区别。治疗只是在早期提高生活质量。但远期结局没有变化。
很少数的病人可能需要外科干预。但是，相对其他病因，手术治疗「糖尿病引起的」冻结肩的效果较差。
冻结肩
三，其他病变
糖尿病很容易合并各种骨骼肌肉病变。除已经讨论的多个病变外，还有：
骨关节炎
痛风
弥漫性特发性骨肥厚 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)
焦磷酸钙结晶沉积病 (calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD)
糖尿病骨代谢异常，比如骨质疏松症
糖尿病肌梗死
像 DISH、CPPD 已经分别在《最容易漏诊/误诊的老年人风湿病：弥漫性特发性骨肥厚》、《风湿病里的模拟大师----焦磷酸钙结晶沉积病》；
骨关节炎、痛风、骨质疏松症等等也有讨论。糖尿病肌梗死很罕见。
基于篇幅有限，这里就不再详细讨论。
编辑 | 飞腾
题图来源 | 站酷海洛
配图来源 | 站酷海洛
参考资料：
1，《Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology》（第 10 版）
2， Uptodate 临床顾问
补充阅读：
2，《女性朋友应该如何备孕（1）：一般女性该如何补充营养？》
3，《冬天为什么更容易感冒？》