类风湿关节炎的历史与今天_风闻

最早的关节炎病理记录可能来自古埃及人。在公元前1550年左右的两份纸莎草纸上明确记录了痛风的症状，当时即已正式定义其为疾病；同时，其中一分纸莎草纸上还引用了再往前1000年的埃及博学大师印和阗对关节炎的描述。可见，在更早期的古埃及王朝就把关节炎辨识为特定疾病。公元前3世纪古希腊《希波克拉底全集》中已出现风湿(rheuma)一词，意为流动，反映了最初人们风湿病病因的推想，即著名的“体液论”。

公元1600年，欧州文艺复兴时期著名画家鲁本斯是类风湿关节炎患者，他的画作里就有关节炎患者变形的手指。法国印象派大师画家雷诺阿是类风湿关节炎患者，由于双手关节严重变形，他需要把画笔绑在手臂上才能继续作画。图为代表作《加莱特磨坊的舞会》

鲁本斯绘画里的典型类风湿关节炎手

1570年，法国医师Cuillaume Baillou 首次使用”rheumatism”命名“风湿病” ，认为风湿病是一组独立的系统性肌肉骨骼疾病。

1776年瑞典化学家Scheele从痛风病人的肾结石中分离出尿酸 ，尿酸的发现标志着“现代风湿病学”的开始。

1768年，英国著名内科医生william heberden出版著作《医学汇编》，首次明确区分关节炎和痛风，由此开始，痛风在风湿疾病谱里正式单独列出。

1904年，波士顿内科医生Joel Goldthwait借助X线检查首次成功地区分骨关节炎和类风湿关节炎，此后医生们开始明确区分骨关节炎跟类风湿关节炎。此后1940年代发现类风湿因子（见《类风湿因子阳性就一定是类风湿关节炎吗？》）。

1966年，随着对类风湿关节炎的深入了解，美国风湿病学会正式命名了：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）和强直性脊柱关节炎（ankylosing spondylitis, AS）------在此之前，它们被命名为类风湿关节炎外周型、类风湿关节炎中轴型。

自此，这些经典风湿性疾病分类被识别出来。

从人类历史轴来看，我们逐渐认识到类风湿关节炎这个疾病。在认识到这个疾病后，对类风湿关节的认识也在逐渐深入。1966年美国风湿病学会把类风湿关节炎跟强直性脊柱炎分为两个独立疾病。但真正出现大家相对公认的分类标准要迟到1987年。

1987年美国多个风湿病专家挑选了他们自己认为的「类风湿关节炎」病人共262个人，同时选择他们认为的不是类风湿关节炎的262个「非类风湿关节炎」的「风湿科其他病人」。然后他们做对比。然后选择出了7个标准：

1987年类风湿关节炎分类标准

「1987年类风湿关节炎分类标准」出来后被大家广泛采纳。但这个标准存在一些问题：

1，专家认定的262个类风湿关节炎病人的平均病程太长：7.7年。基本没有早期RA。如果照搬该标准也就很难早发现类风湿关节炎。

2，对照的262个病人并不是健康人，而是有病的风湿科病人，比如红斑狼疮等。这也导致不太可能早期诊断类风湿关节炎。

3，诊断标准制定出来是给人用的，制定标准的专家和使用标准的临床医生之间的差异很大，不同临床医生之间的差异也很大。所以，制定出来的诊断标准一定要在临床医生用过之后，才能知道好坏，这在统计学上称为前瞻性组外验证（prospective out-group validation）。1987年RA分类标准定出来之后，未经过组外验证，也就是说，临床医生在应用这个分类标准诊断RA时得到的诊断不一定和制定这个标准的专家们的结论一致，不同的临床医生在应用分类标准时也会得出不同的结论。

尽管「1987年类风湿关节炎分类标准」（简称「1987标准」）存在众多缺陷，但当年还是被大家广泛认可。但随着治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）理念的进步，我们已有更好的阻遏RA骨破坏的药物，例如甲氨蝶呤、治疗类风湿关节炎的生物制剂等。但是「1987标准」让医生们诊断偏晚延迟。

类风湿关节炎所致关节破坏逐渐进展

我们知道，一旦延迟诊断RA将导致医生干预延迟，而干预延迟必然导致骨关节破坏进展。既然已有药物可以较好阻遏RA所致关节破坏进展，那么医生们必须尽早识别出RA。近30年来，风湿病学研究证实，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）本身也有演变进化的过程。

我们知道：当用献血者、军人血库等做研究，可发现一些RA病人在出现任何关节症状前已经有类风湿因子阳性、抗CCP抗体阳性。尤其是「血清抗CCP抗体」可以较好「预告」RA的出现（参考《类风湿关节炎诊断的新标记》）。不过，即便如此，「血清抗CCP抗体」阳性里也有少数人始终没有演变为RA。

类风湿关节炎的自然演变史

为早期发现RA，我们必须更深入理解RA特质。我们发现RA的临床特征可用一个词来概括，即「慢性侵蚀性炎症关节病变」：

1，炎性特征：炎症细胞从血液中向滑膜或者滑液中转移，并引起关节的疼痛、肿胀(在某些情况下皮肤温度增高、外观发红)。

2，侵蚀特征：炎症性增生的滑膜「侵蚀」软骨、骨骼，导致软骨和骨骼损伤和关节破坏。

实际上炎性关节病变有很多种类。比如痛风、脊柱关节炎、红斑狼疮等等都可以表现为炎性关节病，甚至外伤、病毒感染也引发炎性关节病-----只是它们所致的炎症活动持续不了很久。（参考《如何透过关节痛迷雾发现类风湿关节炎？》、《病毒、关节炎与红斑狼疮（上）》）好在，能导致关节侵蚀表现的关节病很少。而抗CCP则可以预告RA所致关节侵蚀。（参考《类风湿关节炎诊断的新标记》）

正是对类风湿关节炎的深入了解，加上对早期诊断类风湿关节炎需求，从而诞生了目前最新的RA分类标准

类风湿关节炎新分类标准。

该标准诞生至今，已经有不少前瞻性组外验证（prospective out-group validation）证实该标准在整体上有良好的敏感性和特异性。不过，当患者的病程＜3个月时有16.1%的病人可能被误诊。为解决这个问题，我们中国的风湿病专家们提出了自己的早期类风湿关节炎分类标准（early rheumatoid arthritis ，E-R A ）。

中国人自己的早期类风湿关节炎分类标准

该标准曾在国内12个医院做验证，主要是对比了1987年RA标准、及2010年RA标准。根据中国专家的研究，中国E-RA标准在病程3个月内的敏感性跟2010年标准类似，显著高过1987标准（敏感性指的是「更不容易漏诊」）；同时，中国E-RA标准的特异性比2010标准高，但低于1987标准（特异性指的是「更不容易误诊」）。

目前世界范围内都在做类似的分类标准改进研究，而中国的E-RA标准也开始得到国际关注。不过在这里我必须指出中国E-RA标准的小缺陷：晨僵是一个相对主观的判断，让不同医生操作时难以统一标准。实际上随着关节超声的引入，未来可能关节超声能更好帮助我们诊断RA。

关节超声显示：滑膜水肿

滑膜血供丰富，说明滑膜炎性增生可能大，提示类风湿关节炎

希望未来，我们能发展更好的类风湿关节炎分类标准。