老年人独有的风湿病：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-05 22:59
风湿性多肌痛（Polymyalgiarheumatica ，PMR)和巨细胞动脉炎（ Giantcell arteritis ，GCA）在欧美是老年人最常见的风湿病之一。然而，日本人、非洲裔美国人患病率明显偏低。
由于没有全国范围内的流行病学调查数据，所以中国的患病率数据是不确切的。
经验上中国的PMR和GCA的患病率也很低。正是因为这种偏低，所以GCA也是老年人不明原因发热（fever of unknown origin, FUO)的重要病因之一。
1历史渊源
最早描述PMR是1888年，但当时并未叫PMR。1957年，Barber HS发表在著名风湿病学杂志《Ann Rheum Dis》的相关研究文章正式将该疾病命名为PMR。
Horton和他的同事们于1932年在《Proc Mayo Clin》发表研究论文，指出了颞动脉炎的肉芽肿性的组织学特征。所以曾经相当时间里，GCA又叫Horton disease。
认识到这两个疾病的紧密联系要归功给PaulleyJW和Hughes JP。他们于1960年发表在《BMJ》论文旗帜鲜明的指出GCA跟PMR相关。
2流行病学与病因
曾经认为PMR跟GCA可能是一种疾病的两种不同表现形式。但新近的研究证实两者还是有一定区别。它们都是适应性免疫反应紊乱的结果；也都起始于血管壁的树突状细胞活化。
但PMR没有产生IFN-γ的T细胞。正因为没有IFN-γ来刺激巨噬细胞募集和分化，所以PMR的动脉炎处于亚临床状态。
流行病学调查也证实：**PMR的患病率是GCA的2～3倍。**在日本GCA是少见病，而PMR则相对常见得多。中国无数据支持，但经验上也认同类似的患病率差别。
导致GCA和PMR的最强因素是年龄。因为几乎没有50岁以下的患者。
除年龄外，族群背景、地理环境也是重要因素。日本人、土耳其、阿拉伯、非洲裔美国人等患病率明显偏低。而患病率最高的属斯堪的纳维亚国家和北欧。血缘关系接近的意大利人的患病率较北欧人明显偏低。
已经注意到GCA每5-7年有一次发病率高峰，而且存在发病的季节性差异。这提示可能存在环境触发因素。
环境因素里最肯定的是吸烟。吸烟让女性罹患GCA的风险增加6倍。然而吸烟似乎不增加男性的患病风险。
除吸烟外，水痘-带状疱疹病毒跟GCA相关的可能性较大。而肺炎支原体、细小病毒B19、I型副流感病毒可能跟GCA有关的资料不少。但是研究的方法学不够严谨、也有不少相反的研究证据。
女性罹患GCA的风险是男性的2～3倍。但很有意思的是，女性如罹患糖尿病则得GCA的概率减少50%。
3临床特征
GCA的症状发作通常为亚急性，但在某些患者中可突然起病。GCA的全身症状为：发热、乏力和体重减轻。在多达一半的GCA患者中会出现发热，通常为低热。然而，在约15%的患者发热超过39℃，经常导致被误诊为感染。
实际上，**约15%的GCA病人的唯一临床线索是发热、乏力。**在排除了其他感染性疾病、肿瘤性疾病后，≥50岁的不明发热病人应首先考虑GCA。
1. 头痛
超2/3的GCA病人有头痛。关键特征为「新发」头痛；往往出现在颞部，但也可出现在额部或枕部或整个头部。然而，并非所有求诊的病人会以头痛作为主诉。有时是医生仔细询问病史时才发现有「新发头痛」。触碰头皮时有触痛可高度提示GCA，但在GCA病人里并不常见。
2. 颌跛行
咀嚼时因疼痛而暂停，是为颌跛行。也有部分病人表现咀嚼时出现张口困难。该症状提示颞动脉活检阳性可能偏大。
3. 眼睛改变
「一过性视力丧失」后可紧接着出现「永久性视力丧失」。所以一旦有「一过性视力丧失」则应积极治疗。
除视力改变外，也可以有眼外肌运动障碍而出现复视。很少数的病人会有幻视-----习惯命名为Charles Bonnet综合征。用糖皮质激素治疗有效。
4. 脑袋血管病变的其他症状
头痛、视力改变等等都是脑袋血管病变所致（未必是颅内血管）。除上述症状外，脑袋血管病变还可以引发：上颌及牙齿疼痛、面部肿胀、咽痛、舌痛、脑卒中、眩晕、共济失调、构音障碍等等。
5. 大血管病变
一般人随年龄增大，主动脉瘤的风险在逐渐增大。然而，GCA病人比同年龄人更易有主动脉瘤，尤其是更易带来胸主动脉瘤。除胸主动脉、腹主动脉，锁骨下动脉、近端肱动脉也常被累及。但常表现为动脉狭窄而不是瘤样扩大。
6. 骨骼肌肉症状
GCA的主要骨骼肌肉症状即PMR症状。PMR症状往往是急性发病。可以先是一侧，然后迅速表现左右对称受累。缓慢起病的往往提示并非PMR。
PMR主要表现为：肩部、骨盆带、颈部及躯干的对称性疼痛和僵硬。常常有明显夜间痛，而晨起时最严重。往往还会导致抬手困难、下蹲起立困难。但这种困难是由疼痛带来，而不是真正肌肉无力。
肩颈部症状有：
三角肌下/肩峰下滑囊炎、
肱二头肌腱鞘炎、
盂肱滑膜炎、
双侧三角肌下/肩峰下滑囊炎
……
骨盆症状是由：
髋部的转子滑囊炎和滑膜炎、
髂腰肌滑囊炎。
其他骨骼肌肉症状可能是来自颈椎和腰椎的椎间滑囊炎、手部的腱鞘炎。
PMR症状主要累及部位
4影像学表现与诊断
随着风湿科医生对骨骼肌肉超声的熟悉，越来越多引入超声检查技术来协助诊断风湿性疾病。
根据欧洲抗风湿联盟在2018年发布的大动脉炎影像学检查的最新推荐：**颞动脉超声的灰阶频率选择≥15 MHZ，影像深度选择10～20mm。****彩色多普勒模式比能量多普勒更好。**声波跟动脉的夹角≤60°。
GCA的颞动脉超声：实心箭头所指晕轮征；空心箭头指血管腔
GCA病颞动脉超声：a图为纵切面；b图为横切面。双十字指示晕轮征
众所周知，超声检查高度依赖操作者的技术能力。在没有足够标准化的情况，还难以进入GCA的分类标准。
目前我们仍依靠美国风湿病学会的分类标准来协助诊断。但风湿科医生必须明白：可靠的诊断来自良好的鉴别诊断；分类标准仅供参考。
分类标准≠诊断标准
GCA还有动脉活检这样相对客观的资料来协助诊断。PMR就主要依靠临床症状。这时超声检查的帮助就比较大了。2012年的PMR分类标准共识把超声检查列入了其中。
注意在满足所有必须条件的前提下来计分
PMR病人的超声检查：肩峰下囊炎症和肱二头肌肌腱沟炎症
新标准的必须条件是：
年龄 ≥ 50 岁、
双肩痛、
C 反应蛋白和 /或血沉异常。
同时把「对激素治疗的反应性」踢出了分类标准。
但还是要不厌其烦的提醒大家：该标准的特异性很高（尤其是把超声检查标准列入）；但敏感性不佳。这说明可能漏诊不少病人。
说到底，诊断还是依靠良好的鉴别诊断。
在可预见的未来，PET、MRI检查技术会引入到风湿疾病的分类标准之中。
PMR病人的T2加权图：箭头所指肩峰下和三角肌下滑囊炎、肱二头肌腱炎症
PMR病人的PET显象：蓄积高的提示炎症活动
5治疗
PMR治疗时需要的激素量偏低。综合疗效与副反应，推荐泼尼松 12. 5 ～ 25 mg/天 为起始性方案。**反对把激素量大于30mg/天。****同时反对使用非甾体消炎药来治疗PMR。**但可联合甲氨蝶呤来治疗复发或者预计长疗程的病患。
而GCA治疗要积极的多。激素起始治疗时一般会用到泼尼松60mg/天，并习惯性联合小剂量阿司匹林抗血栓治疗；如果有视力丧失风险，甚至应激素冲击治疗（1g/天）并联合阿司匹林抗血栓治疗。
联合阿司匹林可减少缺血事件而保护重要脏器。因此应作为GCA（而不是PMR）标准治疗方案的组成部分。甲氨蝶呤也在GCA治疗时用来协助减量激素，但环磷酰胺有更好的助减激素疗效。但医生应权衡副反应而做出合理选择。
在PMR和GCA治疗方面，抗肿瘤坏死因子治疗令人失望。而抗白介素-6治疗（妥珠单抗）可能有利于减量激素，但还需更多研究。类似的还有针对白介素-12和白介素-23的优特克单抗（Ustekinumab）。优特克单抗在初步试验里展现了良好疗效。
而针对白介素17a的苏金单抗（Secukinumab）在治疗中-重度银屑病方面要好过优特克单抗。不过在GCA治疗方面是否有益还需验证。同样需验证的还有Janus激酶的抑制剂。
总之，新的抗炎药物层出不穷，我们急需更多高质量临床试验来指导临床工作。
编辑 | 项飞腾
题图来源 | 站酷海洛
参考资料：
1. 《Rheumatology》（第7版）
2. 《Kelley andFirestein’s Textbook of Rheumatology》（第10版）
3. Uptodate临床顾问
补充阅读：
3，《关节炎病变分类的历史演变》