一文读懂系统性红斑狼疮的最新诊断分类标准_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-02 20:33
系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 是一个经典的自身免疫性疾病。该病以复杂、多变而著称。如何尽早诊断，避免误诊就成为重要挑战。为了协助医生们更好的诊断 SLE 病人，各个协会不定期推出 SLE 的诊断分类标准。临近 2019 年年末，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）推出了最新版的 SLE 分类标准。
实际上，该标准在 2017 年就已经公诸于世。经 2 年的验证，ACR 和 EULAR 认为该标准的敏感性、特异性都较为满意。故此次为正式认可推出。
（2019 年 SLE 的新分类标准，来自参考 2）
仔细看新标准，我们可以发现它把抗核抗体 (antinuclear antibodies, ANA) 阳性提到很高的地位。凡是 ANA 阴性则不考虑 SLE 的诊断可能性。而且，还明确要求采用人喉表皮样癌细胞系 (human epidermoid carcinoma cell line, HEp-2) 细胞作为底物前提下的间接免疫荧光法检验。如稀释度为 1:80 时阳性，则为 ANA 阳性。
检验误差导致的假阴性
**那么问题出来了：**存不存在抗核抗体 (ANA) 阴性的 SLE？
答案很明确：不存在。不过，这是有条件的。
20 世纪 70 年代，约 5% 的 SLE 患者采用间接免疫荧光法检查时显示 ANA 阴性。后来研究发现，这些 ANA 阴性的原因是采用啮齿类动物的组织、灵长类动物肝细胞作为底物。如采用 HEp-2 细胞做底物，这类病人大多不再是 ANA 阴性。
（曾经用恒河猴的肝脏细胞做底物来检测抗核抗体）
但是，一些自身抗原在 HEp-2 细胞底物中可能不存在。
例如，诊断 SLE 和干燥综合征的 Ro/SSA 抗原。已知 Ro/SSA 抗原分为两个部分。分别是位于细胞核和核仁的分子量为 60kD 的 Ro60 抗原（蛋白）。以及位于细胞质内的分子量为 52kD 的 Ro52 抗原（蛋白）。
但是，Ro60 在细胞准备阶段可能失去免疫活性，而 Ro52 是细胞质内而非细胞核内的自身抗原。因此，如果病人血清里只有抗 Ro60 抗体就容易出现 ANA 阴性---采用 HEp-2 细胞做底物的间接免疫荧光法测试时。
为了避免这样的差错，采用编码 Ro-60 的 cDNA 转染，从而让人类喉表皮样癌细胞系更多表达 Ro60 抗原（蛋白）。这就是目前更普遍使用的「HEp-2000」底物。采用 HEp-2000 做底物，间接免疫荧光检测就不易漏诊 Ro60 抗体。
类似的是：使用 HEp-2 细胞作底物可能难以检测到抗核糖体 P 抗原抗体。
目前发现抗核糖体抗体靶点是位于核糖体 60S 亚基上的三种高度保守的磷酸化蛋白 (P 蛋白)。这三种 P 蛋白的分子量分别为 35kD、19kD 和 17kD，被分别命名为 P0、P1 和 P2。
虽然 HEp-2 细胞作底物可以测出该抗体，但漏诊情况相对多见。如把这些蛋白纯化、或者重组、以及人工合成肽链来做底物，其敏感性会明显增加。但这些方法的特异性相对差。
（间接免疫荧光法测抗核抗体，来自参考 1）
其他假阴性
除上述检验方法上的误差外。实际上还有三个情况可能会带来 ANA 假阴性。
1. 抗原抗体反应检验时的「勾体现象」
我们通常把抗原固定，加入病人稀释过病人血清。初步孵育后，清洗去除未黏附的免疫球蛋白和其他血清蛋白。再用结合了荧光素的抗人免疫球蛋白抗体孵育。当病人血清里的抗体跟抗原反应后，再粘附「结合了荧光素的抗体」，从而荧光显像------提示抗体阳性。
但该检验存在「勾体现象」。
即，病人血清稀释的倍数比较低的时候，血清里的抗体不能很好被显示。当稀释倍数加大后，抗体反而能够更好的被显示出来。但随着稀释倍数的进一步加大，抗体再次逐渐不能被显示。
由此可说明：「抗原-抗体」的结合需要恰当的浓度。如果浓度不适宜，无论是高还是低，我们都将看不到抗原抗体反应。
那么我们检测抗核抗体时需要同时做多个稀释倍数的检测，因为无法预测什么稀释倍数是恰当的。但临床工作时，很多医院为了节约成本采用固定的稀释度去检测，这种假阴性的结果不可信。
（恰如其分的浓度才能减少抗核抗体检验假阴性）
2. 疾病启动之初
北京协和医院曾报道过这样一病例。患者在临床上高度怀疑系统性红斑狼疮，但无论如何检测抗核抗体都是阴性。在使用激素治疗后，再次检验抗核抗体却高滴度的阳性。
可能的解释是：自身抗体跟自身抗原高度结合，血清里几乎无自身抗体存在。从而无法检测除出自身抗体。但当使用激素治疗后，自身抗原化程度下降，自身抗体从而全面暴露。
3. 疾病治疗相当时间后
很多明确诊断 SLE 的病人，经多年治疗病情稳定好转。复查 ANA 则转变为阴性。相信很多同仁都曾遇到过。
综合疾病启动之初的抗体阴性的情况。我们可以这样理解：SLE 是一个抗原抗体互动相关的疾病。自身的抗原化带来了自身抗体，最终驱动了疾病发生。
（时间流逝影响抗核抗体检验结果）
ANA 阳性就一定是 SLE？
那么，是不是说只要是有抗核抗体就会是 SLE 呢？
国际认可标准的 Hep-2 为底物，采用间接免疫荧光法测试，普通健康者的抗核抗体阳性率颇高。如血清稀释 40 倍，则约 30% 的阳性率；如血清稀释 160 倍，则 5% 的阳性率。但众所周知，哪怕 SLE 患病率偏高的中国人也只有 0.07%。也就是绝大部分抗核抗体阳性者并非狼疮病人。
对美国国防部血清库研究证实，从抗核抗体阳性到 SLE 发病的中位时间约 4 年。但抗核抗体阳性者仍只有少数转变为 SLE。是什么因素导致了这种转变？是遗传基因，环境因素（例如紫外线暴露、病毒感染），还是纯属坏运气？
目前还不能回答这个问题。
因此，医生在诊断 SLE 仍应基于临床症状、体征等，在排除了其他可能后，再考虑抗核抗体检验来协助我们诊断 SLE。
新的 SLE 分类标准为我们提供良好的诊断工具和思路。希望就此能更早更准确诊断出 SLE，改善病人的预后。
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作者 | 聂顺利
编辑 | 飞腾
题图来源 | 站酷海洛
参考资料：1. 《Autoantibodies》（第 3 版），Yehuda Shoenfeld
2. 《2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus》，Arthritis & Rheumatology Vol. 71, No. 9, September 2019, pp 1400–1412 DOI 10.1002/art.40930
3. 《Dubois』 Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（第 9 版）
4. Uptodate 临床顾问