被大量漏诊的婴儿杀手病--百日咳_风闻

百日咳（Pertussis）可能是我们中国医生最易漏诊的常见病。由于它带来偏高的婴儿死亡风险，因此该病也可称为「婴儿杀手」。

最早描述百日咳的是中国隋朝的名医巢元方。他用咳嗽100天来阐述其典型的「长时程的咳嗽」。而西方医学界则更强调该病突出的「强烈咳嗽」。

百日咳的「强烈咳嗽」伴随着较高的死亡风险。因为婴儿的咳嗽反应相对弱，他们更容易出现呼吸暂停，而不是咳嗽。因此常带来婴儿猝死。这点在4个月内的婴儿尤为如此。

除呼吸暂停，它还带来了：

1，结膜下出血、硬膜下血肿、鼻出血

2，直肠脱垂、尿失禁

3，肋骨骨折、气胸

4，癫痫发作、脑病、睡眠困难

5，肺高压、肾衰竭、

6，肺炎、死亡

……

百日咳婴儿的结膜下出血、鼻粘膜增厚，来自参考1

一，漏诊风险

尽管百白破疫苗的广泛运用减少了百日咳的发病率。但其发病率并没有低到可以忽略不计的程度。实际上，疫苗的最大优点是降低疾病的严重度、病程。在减少感染率方面也强，但还不能像消灭天花、脊髓灰质炎等那么突出。

来自美国的研究发现，尽管疫苗推广力度大。但近年来百日咳的诊断数仍大幅度增加。而美国的相关专家仍认为：百日咳在美国被大量漏诊。

美国统计数据显示百日咳的诊断数有大幅度上升；来自参考1

中国疾病预防和控制中心的统计数据显示：中国的百日咳发病数远低于美国。这显然是存在大量漏诊、漏报。

因此，笔者在这里呼吁，中国医生切莫惯性思维认为中国的百日咳发病率偏低；实际上更可能是被我们漏诊了。

百日咳被大量漏诊

二，百日咳的症状特征

不同年龄段的表现差异较大。疫苗的接种也会影响百日咳的表现。因此要分别讨论。

1, 极高危人群：4个月内的小朋友

A; 早期：水样鼻涕、打喷嚏、轻微咳嗽。通常没有显著发热。因为症状轻微，所以可能被家长忽视。

B；中期：喘息、咳嗽后呕吐、发绀、眼凸、体重增长缓慢、呼吸暂停、肺炎、癫痫……。

由于是4个月内，所以可没有典型的「阵发性短促的连续咳嗽」。而**清鼻涕+持续不改善的咳嗽、**呼吸暂停、作呕、缺氧发绀、体重增长缓慢、肺炎是其特征。

百日咳婴儿，有浓稠的气道分泌物被咳出，来自参考1

咳嗽严重的百日咳婴儿，咳嗽时吐舌，难以饮食导致体重下降等，来自参考1

2，高危人群：4个月～10岁内的儿童

A，卡他期: 水样鼻涕、打喷嚏、轻微咳嗽。其咳嗽是随着时间推移而逐渐加重。这点跟一般的感冒不同。持续约1周～2周；

B，痉咳期：典型的百日咳症状：阵发性短促的连续咳嗽、咳嗽后呕吐、吸气哮声。并非所有病人都有，但有任何其中之一者应高度怀疑百日咳可能。相对其他人群，咳嗽后呕吐在1岁内儿童更常见。痉咳期可能持续2-8周；头1-2周咳嗽加重，稳定2-3周，此后逐渐减轻。

C，恢复期：咳嗽症状逐渐减轻并最终消失。但如果有感冒，则咳嗽会再次发作、或咳嗽会加重。

学龄前百日咳病人，粘稠的气道分泌物，来自参考1

百日咳的剧烈咳嗽，容易带来咳嗽后呕吐；来自参考1

3, ≥10岁的儿童、青少年

其症状跟高危人群一样。但症状通常更轻。通常跟感冒、急性支气管炎症状很相似而被忽视。通常是由于症状持续较久而被想到百日咳的可能性。有研究发现：28天内的咳嗽约3%是百日咳所致，而14天～28天间更可能为百日咳所致。

4，接种疫苗后的百日咳儿童

接种过百日咳疫苗的儿童不能确保不罹患百日咳。如果他们再罹患百日咳会表现如何呢？针对6岁内儿童的对照研究发现有如下特征：

1，咳嗽的时间缩短了一半。平均约30天。而没有接种者的咳嗽了60天；

2，减少了约一半的呼吸暂停、缺氧发绀。

也就是说无论病程、还是疾病的严重度都会大幅度减少。

接种疫苗是对儿童的最好保护措施

三，如何诊断百日咳

根据美国CDC、美国胸科医师协会相关指南的推荐，以及Uptodate，笔者建议**≥4个月者，出现如下之一者则应高度怀疑百日咳可能。**

1，咳嗽后呕吐；百日咳里约30%～50%有此特征，而流感、呼吸道合胞病毒则为20%。

2，阵发性短促的连续咳嗽；百日咳里约90%有此特征，而流感、呼吸道合胞病毒则为5%。（4个月内儿童可能无此特征）

3，吸气哮声；未接种者约79%有此特征，接种疫苗后22%-44%有此特征。

4，阵发性咳嗽发作间期有出汗发作；主要见于4个月以上儿童。

5，呼吸暂停-----仅针对1岁内儿童

对于4个内的儿童，应参考前述的「4个月内儿童百日咳临床特征」来拟诊百日咳。

但如果成年人有发热，则非百日咳的可能性较大。儿童百日咳则可能有短暂的低热。因此只有成年人把发热作为排除性倾向考虑。任何年龄段病人当持续高热时通常不考虑百日咳。

由于百日咳的实验室诊断通常是滞后的。因此应该根据临床特征来做诊断+经验性治疗。而不应等待实验室检验结果而耽搁抗菌药物的使用。

4个月以下的咳嗽儿童，如排除了其他可能，那么白细胞增多伴淋巴细胞增多(白细胞计数≥20,000/μL，淋巴细胞≥50%)是一个提示信号。

临床上提示百日咳者，可以**「拟诊百日咳」**。咳嗽4周内的「拟诊百日咳」在后侧鼻咽部取样，培养+PCR检查来实现病原学确诊。但咳嗽2周～4周的患者可能会有病原学漏诊风险。

支原体感染等疾病也可能引发「阵发性短促的连续咳嗽」、「咳嗽后呕吐」等特征症状。甚至也有百日咳跟支原体感染等疾病共存等情况。考虑治疗的必要性、副反应，还是应该强调「临床拟诊」后立即经验性治疗。而不是坐等实验室的鉴别诊断结果。

4个月内咳嗽儿童，排除其他可能，血常规检查有助百日咳诊断

四，百日咳的治疗与预防

凡是「拟诊百日咳」，有如下之一者为高风险，应住院诊疗：

1, 出生在4个月内的低龄儿童

2，有肺炎表现；

3，呼吸窘迫

4，癫痫发作

5，呼吸暂停、或者发绀

6，不能进食。

注意，并非说肺炎儿童都要住院。而是说「拟诊百日咳」的肺炎者需要住院。

对于「拟诊百日咳」者，在出现咳嗽的21天内应积极使用阿奇霉素治疗。对出生超2个月者，复方磺胺甲恶唑片可作为二线方案。但如自开始咳嗽后超21天，则抗菌治疗是没有帮助的。

「拟诊百日咳」者的咳嗽不应使用任何镇咳药物。因为这样做增加死亡风险，尤其是对儿童来说。

不管是否接种过百日咳疫苗，凡是「拟诊百日咳」的家人、以及密切接触者都需要考虑预防性抗菌治疗-----被拟诊者出现咳嗽的21天内。预防性药物跟治疗性药物一样。这对高危人群尤为重要。以下是百日咳的高危人群：

1, 年龄小于1岁，尤其是4个月内的低龄儿童

2，接触小于1岁者

3，妊娠女性

4，免疫缺陷者

5，有慢性基础疾病者，比如有哮喘、COPD等。

参考资料：

1，《Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases》（第3版）

2，Uptodate临床顾问

3，《Nelson Textbook of Pediatrics》（第21版）

4，《Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children》（第9版）

5，《百日咳相关咳嗽的临床诊断指南》（美国胸科协会 2018年版）