唐金陵：循证医学——一场远没有结束的医学变革_风闻

来源：BMJ中文版《循证医学专刊》2019.03

（本文作者系香港中文大学流行病学教授、北京大学循证医学中心主任、长江学者、本刊编委）

        循证医学是20世纪末医学实践领域发生的一场深刻、持久的变革。

        循证医学呼吁医学实践应基于证据，本质上讲就是要求医学决策尊重事实、实事求是。虽然实事求是一个无可辩驳、不可替代的做事准则，但反对意见却一直没有断过。即使在坚定倡导循证医学的The BMJ上，也曾有人表示担忧：循证医学已经崩溃，正处于危机。但是，讨论和反思也使得循证医学一直处于人们的视野之中。争论其实主要集中在什么是证据（即事实）以及证据和决策关系的问题上，本质上是谁拥有发言权的问题，而不是对尊重事实这一准则的怀疑。

        循证医学认为最可靠的证据来自科学研究而不是经验。一个治疗是否有用，医生说了不算，这不会让医生高兴。而且，证据通过指南武断地对医生发号施令，大有取代医生看病的趋势。这个大张旗鼓怀疑医生、摆出取而代之架势的做法怎么会得到医生的积极回应和支持？其实，这不是循证医学的真实面目。弄清楚什么是证据以及证据是否等于决策，一直是循证医学发展的关键。

        毫无疑问，在特殊情况下临床经验就足以构成可靠的证据。比如，包扎止血、输血、疖痈引流、白内障手术、骨折正骨，简单的临床观察就足以证明它们的效果。但是，依此就认为临床经验可以回答所有问题，不再需要严谨的临床研究，就太武断了。2003年，的确有人在The BMJ 上质问循证医学：对降落伞的效果是否也需要随机对照试验来评估？任何对循证医学有所了解的人都知道，对于这样效果如此明显的措施，随机对照试验的评估是不必要的。但是，这绝不意味着所有防治措施都不需要随机对照试验的评估。

        人的肉眼可以看到山川树木，但这并不等于肉眼也同样可以看到细菌和病毒，看到后者需要借助科学工具。随机对照试验就是一个精准、可靠、可以分辨微小差别的科学工具。一个医生可在半年内治疗几十个甚至几百个高血压患者，但他无法仅靠这个治疗经验就证明抗高血压药是否可以预防心血管病。其实，绝大部分医学措施的效果都没有那么显著，需要严谨的随机对照临床试验才能说明问题。临床研究是医学实践的基石，对医学进步做出了巨大贡献，这一点毋庸置疑。

        但是，医学研究和人们从事的其他事业一样，存在利益冲突，甚至存在弄虚作假。大部分临床试验是制药企业或医疗器械生产厂商资助的；研究者可能扭曲甚至更改和捏造数据，也可能选择性发表和报道研究结果；研究问题和实践需要的分离；研究中的患者与真实环境中的患者不同；研究方法本身的科学局限性；对研究结果的夸张和误用，等等。这些问题的确困扰着临床研究，并会进一步导致指南的不可靠、监管的失败和有害药物退市的延迟，最终造成医疗费用的增加、过度医疗和不必要的医疗伤害。但是，这并不意味着转向依靠临床经验就可以避免这些问题。恰恰相反，我们没有足够的理由相信医生作为观察者会杜绝研究者存在的问题，更何况很多研究本来就是医生做的，而且临床经验存在方法学本身和人为造成的不可靠的双重问题。我们需要采取措施逐步解决这些问题，但否定临床研究带来的必将是更严重的后果。

        系统综述和meta分析是循证医学倡导的总结研究证据客观、系统的方法。但是，人们对系统综述也意见重重、批评不断。诚然，系统综述有其方法学本身的局限性，但是我们目前没有更好的方法；系统综述也有人为的问题，但是换一种方法同样存在人为的问题。系统综述会漏掉个别研究，但是漏掉重要研究的机会很小，因为它们很显眼、很容易被发现。如果综合了所有研究的系统综述是不可靠的，那么我们更没有理由相信拿出其中一个或几个研究说事就可以公正、无偏。如果说系统综述可能会混淆了萝卜白菜（即交互作用或效应修饰作用），那么拿出其中任何部分研究就更难说明交互作用的存在与否。

        其实，医生对循证医学很多担心和误解源于临床指南的问题。与临床参考书一样，临床指南只是实施循证医学的途径之一，但是很多指南把证据翻译成了直接的临床行动，让所有的医生和患者都不折不扣地遵守，这恰恰违背了循证医学的初衷。循证医学一开始就明确指出，证据本身不是决策，决策还须考虑患者的具体情况、资源的多寡和价值取向，做出明智的符合患者需要的诊治决定。

        指南发出的僵硬、武断的指令背后还有其他原因，那就是医疗活动中各利益团体为了自身利益对指南施加不合理的干预，扭曲了证据和决策的关系。有人甚至认为，指南一方面造成了证据不足时医疗的不足，另一方面又利用证据造成了过度诊断和过度治疗。因此，越来越多的声音表示，指南应该把重点放到对证据的收集、总结和诠释上，对如何利用证据进行决策提出必要的建议和提示，做出一般性的建议并给予医生和患者足够的灵活机动的空间，而不是给他们发布不可挑战的指令，更不是把患者看成机器，把看病变成工业化的流程。直至今天，最好的医学实践仍然是：在证据的基础上，充分参考医生的经验和患者的具体情况，由医生和患者共同协商，做出利大于弊且符合患者实际需要的选择。

        的确，质疑和批评指南的声音越来越多。我们用不一样的语言，住不一样的房子，吃不同的饭菜，有不同的医疗体系、健康需求和价值取向，我们没有理由相信全世界所有人都应该用一种模式花钱看病。指南不过是研究证据和临床实践之间的一个中介，如果这个中介不靠谱，医生完全可以绕过它，直接与证据对话，减少交易成本，减少不合理的决策行为。其实，循证医学的倡导者最初就是这么设想的：他们呼吁每一个医生拥有检索和解读证据并利用证据进行决策的能力，而且为医生能够快速获取现有最好的证据一直做着努力。

        指南不会变成纯粹理性的产物，很多指南甚至根本没有参考证据，而且僵硬的指南会限制最优秀医生的发挥。但是，指南还是有其存在的理由，并且不断改善，尤其是在基层医疗机构和容易发生决策错误和利益冲突的地方，继续发挥作用。那么，我们就还需要一种制衡指南的力量，以保证医学的全面、健康、有活力的发展。这个力量就是：每个医生拥有依据证据独立进行决策的能力，这个能力也是医生团体能够制定和利用好指南的前提。缺乏对临床研究原理和临床证据的了解，正是很多医生对循证医学回避、恐惧甚至抵触的原因。这个能力的培养必须从本科教育开始，医生利用证据必须和使用听诊器一样熟练，他们解读证据的能力必须媲美外科医生识别人体解剖结构的能力。继续教育虽对此有所帮助，但可能为时已晚，因为医学本科基础教育的核心课程并没有纳入循证医学，不能让医生在学生时代就开始重视和培养这样的能力。

        这个能力的建设又必须以可靠、可及的证据资源为前提。说到证据资源，就不能不提及《BMJ临床证据》（BMJ Clinical Evidence）和《考科蓝图书馆》(The Cochrane Library)。它们都是世界上可靠的临床证据资源。如果把指南比作没装修的房子，那么证据资源就是可以用来建造各种房子的砖瓦水泥，是医生制定指南和进行循证实践不可缺少的原材料，是实施循证医学的基础。这就是为什么2006年底，当我在北京大学医学出版社看到刚出炉的国外内科学巨著译本时，马上给出版社提议：如果出版社将来只翻译一本国外医学著作，那就应该是《BMJ临床证据》。北京大学医学出版社仅用了一年的时间就组织翻译和出版了2006年《BMJ临床证据》的中文版。今天，《BMJ临床证据》已发展成为《BMJ最佳临床实践》(BMJ Best Practice)，在证据基础之上增加了诊疗需要的其他信息和知识，能更有效地支持临床实践。从提供证据到辅助决策，这是证据贴近医生和患者的一次飞跃，正在对医学实践产生巨大的影响。

        研究证据日新月异。然而，很多医生对纯粹的证据信息并不感兴趣，这很大程度上源于人们对医学决策的误解：疗效是全或无的现象，有效的都是应该使用，即有效的治疗对所有人都是有效的，因此所有患者都应接受有效的治疗。这个误解也正是指南广泛存在的问题。对于那些价值大、疗效大的治疗，可能的确如此，如脊髓灰质炎疫苗、抗生素治疗大叶性肺炎、手术麻醉、白内障晶状体替换等，绝大部分人都不会有疑问。然而，现代医学中大量的治疗不是这样的。如果我们相信用了抗血压药就一定能避免冠心病和卒中的发生，那就大错特错了。事实上，在100个抗高血压治疗的患者中，大概有2个会因治疗而预防了冠心病和卒中，有4个吃药也照样会发生，另外94个吃不吃药都不会发生。而且抗血压药需要长期服用，还存在明显的副作用。在这种情况下，吃药就不是必然的选择，很多高血压患者的确没有选择吃药。

        再如，新的靶向抗癌药和免疫抗癌药十分昂贵，但有些只能延长患者几个月的生存，存在严重的副作用。对于这些干预措施，医生只有对原始证据有了仔细、深入、量化的了解，才能做好与患者的沟通和决策。更何况，研究发现临床上很多常规使用的干预是无效的，而且很多我们深信不疑的所谓效果可能是无用的，例如，把肿瘤切除了或消散了未必总能延长生存，贯通了血管或纠正了心率失常未必总能救命，降低血糖未必总能预防心血管病，等等。

        21世纪的医生需要考察和了解研究证据，不断更新知识，正本清源。但是，我们还必须认识到，鼓励医生绕过指南、利用证据直接决策，会增加临床决策的灵活性，但并不等于会消除类似指南存在的利益冲突的问题，因为个体医生在医疗活动中可能同样存在利益冲突的问题。利益冲突需要其他机制来解决。

        临床试验、系统综述、循证医学、临床指南，是现代医学的重要标志，但都不过是工具而已。正如外科的手术刀，它可以用来手术也可能用来伤人，使用工具的目的是由使用它的人决定的。我们不能因为人的错误而否定了工具的价值，新工具也不可能杜绝人的错误，更何况我们还没有更好的工具可以替代。近些年，医学相继又迎来了转化医学、精准医学、医学大数据、医学大队列、现实世界研究，它们或是为了促进科研的临床转化，或是获取研究证据的新理念新方法，是对循证医学的补充和延伸，但它们并不能替代循证医学。

        近几年，医学界对高血压和糖尿病指南的争议，对前列腺和甲状腺癌早发现早治疗理念的质疑，对先进的腹腔镜宫颈癌根治术优势的担忧，对阿司匹林、鱼油、抗氧化剂、雌激素预防心血管病、稳定性心绞痛支架植入、维生素C治疗感冒、补钙预防骨折等常见医学措施的挑战甚至否定，抗炎药万络的退市，阿尔茨海默病新药开发的失败，等等。这些事件背后的判官正是临床研究和临床证据，说明循证医学这场以临床证据为核心的变革才刚刚开始，远没有结束，正在引发更全面、更深刻的变革。

        循证医学自身在不断完善，并将推动整个医学的发展。例如，世界卫生组织（WHO）在2019年3月宣布的重要改革方案中明确指出，WHO的规范和标准必须基于最好的证据，该组织应促进和维持基于证据的创新，并利用证据推动医学变革。BMJ与牛津大学也刚刚通过了他们即将在2019年7月举办的EBM Live大会（https: //ebmlive.org/）上宣布的展望循证医学未来发展的宣言，并提出了产生可靠证据的九条建议：

•       增加患者、医疗专业人士和决策者在研究中的作用和参与

•       促进现有证据的系统性应用

•       保证研究证据对终端用户的相关性、可重复性和可及性

•       减少不必要的和不可信的研究以及研究中的偏倚和利益冲突

•       确保药物和器械监管的稳健、透明和独立

•       制定更好、更易于使用的临床指南

•       通过更好地利用真实世界数据，支撑医疗创新、质量改进和安全保障

•       加强对专业人士、政策制定者和公众的循证医学教育，实现基于证据的选择

•    鼓励下一代循证医学的领军人才

        循证医学是保障医疗质量和患者安全、提高整体卫生服务效益的必经之路。但循证医学不会自己深入人心生根开花，一个地区循证医学的现状是各方利益博弈的结果。如果医疗机构和医疗活动直接与其经济利益相关，那么循证医学就是一条艰难的路，这就是为什么循证医学在英国、澳大利亚、加拿大、新西兰这些拥有医疗行为和经济利益分离的公营医疗体系的国家里更容易展开。尽管存在困难，其他国家也开始意识到循证医学对其医学发展的重要性，并在用自己的方式坚定地推进着当地循证医学的发展。

        在中国当下医疗卫生事业改革和发展的重要时期，BMJ中文版推出这本循证医学增刊，寄望循证医学能够更好的流入中国医疗卫生体系的血脉，促进其在中国的进一步发展。