疫苗，给宝宝另一种爱和保护_风闻

在这个本应充满着欢笑和热闹的春节因为一个名字而变得冷清而特殊起来——新型冠状病毒肺炎。大家变得足不出户，不停地刷新着手机上疫情的最新情况。这次突如其来的病毒也让不少家长忧心，没有感染过新冠病毒的人群均是易感人群，自然也包括了儿童。

这次疫情爆发的时间正好也是流感高发季，儿童是呼吸道感染的高危人群，以往出现感冒相关症状可以尽早前往医院就诊，但疫情当下，医院是比较容易引起交叉感染的地方，如果提前接种了疫苗的儿童就大大降低了患病的风险，在特殊时期省去了入院所需要面对的潜在风险，无形之间再多构筑了一道保护墙，给予双倍的爱。

除了病毒，细菌也会引起肺炎

通过这次疫情，许多人加深了对肺炎这个词的印象，除了此次新冠状病毒引起的肺炎，其实临床部分上呼吸道感染向下蔓延时都可能会被诊断为肺炎。作为健康人，正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆突以下的呼吸道保持无菌，是否发生肺炎有两个决定因素：病原体和宿主。如果病原体的数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎[1]。而肺炎并不是单一病原的疾病，是一类疾病的统称，细菌、病毒、支原体、真菌、异物等均可能导致肺炎，这其中就包括了肺炎链球菌。

虽然细菌和新冠状病毒本质上不同，但肺炎链球菌也是一个高隐蔽性的危险，它广泛存在于健康成人和儿童的鼻咽腔中毫无症状，是人体上呼吸道正常定植菌，人类是肺炎链球菌在自然界已知的主要宿主，在人的鼻咽、咽喉和口腔均可正常存在肺炎链球菌[2]。平时呼吸道黏膜对肺炎链球菌存在很强的自然抵抗力，但当出现某种降低这种抵抗功能的因素时，肺炎链球菌可引起感染。

其中，儿童的鼻咽部携带率高于成人，婴幼儿被认为是该菌的主要储存宿主[2]。肺炎球菌是全球范围威胁新生儿健康的主要致病菌[3]，是儿童肺炎最常见的细菌性病原体[4][5]。宝爸宝妈在和宝宝日常接触中通过呼吸道和飞沫传播。一旦宝宝抵抗力下降，肺炎球菌便可伺机入侵身体多个部位。

进一步认识肺炎链球菌

肺炎链球菌于1881年首次由巴斯德(Louis Pasteur)及G. M. Sternberg分别在法国及美国从患者痰液中分离出[6]。WHO指出，肺炎链球菌是一种可导致许多常见疾病的细菌，主要通过呼吸道飞沫传播并聚居于鼻子后端（鼻咽），通过直接蔓延或血液入侵进而导致身体其他部位的感染[7]。

根据肺炎链球菌感染部位不同，分为非侵袭性肺炎链球菌性疾病和侵袭性肺炎链球菌性疾病两大类。非侵袭性感染指与外界相通部位的感染，如扁桃体炎、软组织感染、中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎；侵袭性感染指从正常无菌部位(血、脑脊液、胸腹水或关节腔积液等)分离到肺炎链球菌的感染性疾病，常见的有菌血症性肺炎、胸膜炎和脑膜炎。当细菌侵入血液循环，伴或不伴其他部位播散繁殖，则可引起侵袭性感染，儿童老人由于免疫力较低，是易感人群[8]。

宝宝刚出生的六个月由于受到来自妈妈母体抗体的保护并不会轻易感染，但随着抗体的耗尽并且由于自身的免疫系统没有发育完善，5岁以下（尤其2岁以下婴幼儿）是侵袭性肺炎球菌疾病(IPD)的易感人群[9]。

儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南(2009年版) [9]

1、细菌的特点：高隐蔽性、高危害性、高风险

肺炎链球菌侵入机体后沿支气管播散，形成以小气道周围实变为特征的病变——支气管肺炎。链球菌肺炎起病急剧，一般少有上呼吸道感染的前驱期症状或症状较为短暂，患儿可能突发寒战高热，体温可高达40度以上，伴随咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、烦躁不安、食欲减退、嗜睡、精神萎靡等症状，由于呼吸急促还可能出现三凹征（即由于吸气时十分的费劲，从而出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷）[10]。

当肺炎链球菌性肺炎进展至重症时患儿可能会发生中毒性脑病，有惊厥、谵妄及昏迷等的表现。严重的话可能会发生感染性休克，也可能因脑水肿而发生脑疝，甚至危及患儿的生命[10]。

如果没有及早进行疫苗的预防接种，宝宝不小心被感染了，很大的可能需要使用抗生素进行治疗，但抗生素的耐药却又增加了治疗的难度。

2、肺炎链球菌性疾病的治疗难度

肺炎链球菌的耐药性已成为一个全球性问题。由于抗生素的长期过度使用，近年来肺炎链球菌耐药性增强。当前有关肺炎链球菌耐药率监测的对象以儿童分离菌株为主，通常儿童分离株的抗生素耐药率高于成人。我国肺炎链球菌对常用抗菌药物的交叉耐药和多重耐药发生率高。2012年亚太地区病原体耐药监测网络数据显示，肺炎链球菌在亚洲地区总体多重耐药比例为59.3%，而在中国的多重耐药比例高达83.3%。[11]

在肺炎链球菌的抗生素治疗方面，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，虽然青霉素等β－内酰胺类抗生素依然是临床治疗上的一线药物，但是目前还存在患儿对青霉素出现过敏的现象[11]。若是如此，即便只能根据药敏试验来选择使用其他的抗生素，但对于某些菌株，可用的选择是有限的。

1998年至2013年间通过基于人群的主动细菌核心监测计划（美国人口基数为30,600,000）收集的侵袭性肺炎球菌疾病数据表明，使用结合疫苗(分别于2000年和2010年实施的7价和13价疫苗)针对普遍的荚膜血清型对减少耐药感染极为有效[12]。

随着大规模肺炎球菌疫苗接种的引进，在部分发达地区肺炎链球菌耐药菌株已有所减少，但在抗生素广泛应用、耐药克隆大量传播而结合疫苗应用较少的许多亚洲国家，肺炎链球菌的耐药现象仍很严重。

3、对于肺炎球菌性疾病，预防胜于治疗。

世界卫生组织（WHO）2012年意见：肺炎链球菌性疾病被列为极高度优先推荐使用疫苗预防的疾病。

因此，作为能够提前保护的手段——及早预防接种，**疫苗的保护效果，**是为宝宝构建起免疫屏障、对抗儿童肺炎球菌性疾病的最佳方法之一。

2000年，美国研制出了首款适用于儿童的肺炎球菌结合疫苗(PCV)[13]，并且在2010年时将原来的7种血清型增加到13种血清型覆盖，其安全性在目前有一定保证性的[14]。世界卫生组织建议将 PCV 纳入全球儿童免疫计划，13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13)于2017年初开始在我国内地接种，但此前已有125个国家将肺炎球菌多糖结合疫苗纳入免疫规划，165个国家儿童受肺炎球菌多糖结合疫苗保护。婴幼儿接种PCV13后，体内能产生持久的保护性抗体，一般能持续２年以上。[7]。

那么，选择已知被验证的肺炎球菌疫苗，我们应该注意什么呢？

1.在引进PCV13时，为提供最大程度的免疫保护，接种后可为12～24月龄尚未接种过肺炎球菌结合疫苗的儿童提供免疫保护，(婴儿基础免疫３剂次，基础免疫的首剂最早可以在6周龄接种、最晚可以在6月龄之前进行接种，之后每剂间隔4~8周。）[11]。

2.存在器质性或功能性无脾(包括镰状细胞病)、HIV感染或其他免疫功能低下性病况、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、人工耳蜗植入或脑脊液漏的6-18岁儿童等也适合接种疫苗。

最后，当你带自家的宝宝去打疫苗前，妈妈们需要注意宝宝们是否有不适的状态（如发烧、拉肚子等），接种前最好咨询一下医生宝宝当前的状态是否适合接种疫苗，以医生的建议为准。

参考文献：

[1] 葛均波,徐永健. 内科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社,2014.

[2] Ryan, K.J. and Ray, C.G. (Eds). (2004) Sherris medical microbiology. 4th Edition, McGraw Hill, 551-552.

[3] 中华医学会儿科分会呼吸学组. 预防儿童肺炎链球菌疾病专家共识[J]. 中国实用儿科杂志, 2009(8):602-605.

[4] BRADLEY, John S . Management of community-acquired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugate vaccines[J]. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2002, 21(6):592-598.

[5] Pelton, S. I . Overcoming Current Obstacles in the Management of Bacterial Community-Acquired Pneumonia in Ambulatory Children[J]. Clinical Pediatrics, 2005, 44(1):1-17.

[6]Faryal G , Theresa B , Juanita L , et al. Effect of the 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Nasopharyngeal Colonization by Streptococcus pneumoniae in the First 2 Years of Life[J]. Clinical Infectious Diseases(7):7.

[7]https://www.who.int/immunization/diseases/pneumococcal/zh/

[8] 中华预防医学会, 肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版)[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(11):1101-1110.

[9] 中华医学会儿科学分会, 中华预防医学会, SocietyofPediatrics, et al. 儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南(2009年版)[J]. 中华儿科杂志, 2010, 48(2):104-111.

[10] 王卫平,孙锟.儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2018

[11] 中华医学会儿科学分会感染学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童肺炎链球菌性疾病诊治与防控建议[J]. 中华儿科杂志, 2018, 56(8):564-570.

[12]Kim L , Mcgee L , Tomczyk S , et al. Biological and Epidemiological Features of Antibiotic-Resistant Streptococcus pneumoniae in Pre- and Post-Conjugate Vaccine Eras: a United States Perspective[J]. Clinical Microbiology Reviews, 2016, 29(3):525-552.

[13] Safety profile of pneumococcal conjugate vaccines: systematic review of pre- and post-licensure data

[14] Paradiso P R . Advances in Pneumococcal Disease Prevention: 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for Infants and Children[J]. Clinical Infectious Diseases(10):10.