最严医保令：欺诈骗保解约！连锁药店一家门店违约，其他连坐！_风闻

作者：申海晶

来源：健识局（jianshiju01）

全文2492字，阅读需7分钟

最严医保令来了。

国家医保局近日就两个征求意见稿——医疗机构医保定点管理暂行办法、零售药店医保定点管理暂行办法，公开征求意见。

上述征求意见稿，对两定点机构（定点医疗机构、药店）的确定、申请条件、支付政策、招标采购、价格执行、考核监督、违约处理等做出了明确规定。

征求意见稿还分别针对定点医疗机构、药店列出了中止和终止协议的不同情形。

特别是，征求意见稿将欺诈骗保被列入终止协议项；而连锁药店如果有一家门店违反医保相关规定被终止协议，则其他门店也都面临被医保踢出局的命运。这些规定可以说已经大大拉低了医保解约的门槛。

终止协议，即医保经办机构与定点机构解除服务协议，也就是说，医保将不再结算相关机构的保险费用，而且终止协议5年内原法人、主要负责人、实际控制人开设新医疗机构、药店也不能纳入医保。

在医保基金还是最大支付方的今天，这无论对医疗机构还是药品零售机构都可以算是致命打击。这也意味着，一旦上述征求意见稿通过，则医保定点机构的骗保成本将大大提高。因此这些规定也被称为史上最严医保令。

事实上，长期以来，打击欺诈骗保、强化绩效考核，进而确保每一分“救命钱”都用在刀刃上，一直是医保管理部门的重要任务。

医保局升格建局以后，这些工作的力度持续加强，同时在掌握采购、定价、支付大权的情况下，医保部门也对两定机构的采购、定价、支付，以及药品合理使用等方面加强了管理，这些在两份征求意见稿中也都有体现。毫无疑问，在医保杠杆作用下，无论医疗机构还是药店，都将更加规范。

29条“红线”

医院、药店违约成本大提升

根据医疗机构医保定点管理暂行办法征求意见稿和零售药店定点管理暂行办法征求意见稿，7种情形下，医保将中止两定机构医保服务协议。这种处罚一般不超过6个月，如果超过6个就视为终止服务协议。

而如果相关定点机构累计2次及以上被中止协议或整改不到位等情况，将面临直接出局。其中13种针对医疗机构，16种针对零售药店，共29条“红线”，需引起相关机构重视。

按照上述征求意见稿，医保部门还将通过由行政部门实地检查、抽查、智能监控、大数据分析，以及满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等社会监督方式，监督相关机构的履约情况。

一旦发现违规，将有予以纠正、对相关负责人予以纪律、行政处罚，甚至移交司法机构等处理。对机构有追回已拨付的医保费用、中止或终止定点服务协议等一系列处罚措施。

此外需要注意的是，无论是医疗机构还是零售药店，因违反医保有关法律法规，终止协议未满3年或已满3年而没有缴清经济处罚等行为的；以及原定点机构因法定代表、主要负责人和实际控制人严重违法导致终止协议，未满5年而又设立机构的，都属于不予受理的情形。

这些都意味着，定点机构违约成本的大幅度提升。

特别是，规定的零售药店终止协议情形第十四条——同一统筹区内的连锁零售药店其中一家因违反医保相关规定被终止服务协议的，相同法人的其他连锁药店同时终止。对于门店众多的大型连锁药店，简直是一次经营风险大升级；而对于规模较小的区域性连锁药店，简直足以致命。

可以看到，在2018年以来的打击医保药店违约违规的行为中，包括一心堂、漱玉平民在内的多家知名连锁药店，都曾有门店被处罚、通报。如何加强管理避免出现一家违规影响全局，将成为这些连锁药店头疼的问题。

打击骗保升级

超20万家医药机构已被处罚

两份征求意见稿还透露出一个重要的信息——2020年之后，打击欺诈骗保的力度还将升级，而且处罚力度更大。

在针对医疗机构的管理办法中，经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的，直接被列入了终止协议范畴。

在对于药店的管理办法中，也明确列出“伪造、变造医保药品“购、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人费用清单，骗取医保基金”，“将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现”，以及“为非定点零售药店、中止协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算”等行为都是会解约的情况。

实际上述也都是常见的欺诈骗保行为。

国家医保局局长胡静林曾多次表示，欺诈骗保问题比较严重，也相当普遍，打击欺诈骗保已经是医保工作的头等大事。

2018年9月开始，全国各省市就拉开了打击欺诈骗保的专项行动和“回头看”活动。公开数据显示，仅在当年检查的近20万家定点医疗机构和零售药店中，有30%以上约6.6万家医疗机构、药店等，因违法违规被查处。

2019年，打击骗保力度持续升级，还推出了印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，创新监管方式，提升监管效能。

公开数据显示，截至2019年11月，已查处欺诈骗保定点医疗机构9.16万家，追回医保基金及违约金26.32亿元，处以行政罚款1.94亿元；定点药店6.39万家，追回医保基金及违约金2.14亿元，行政罚款0.05亿元。

前不久，国家医保局印发了2020年医保工作要点。根据要求，接下来中国还将继续推动完善医保制度体系，并且持续打击欺诈骗保，深入开展以定点医疗机构自纠自查为重点的专项治理工作。

自2018年3月份新一轮机构改革启动以来，国家医保局已经整合了采购、支付、定价的权利。2019年底，浙江、江苏等省份和部分城市对医保定点药店管理办法中，就将参与省级平台集中采购的比例，集采药品的加价等内容纳入。

这些要求，在国家医保局的征求意见稿中也有所体现。

包括：针对医疗机构的，按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材；严格执行医保部门制定的价格政策执行等。

以及，针对定点零售药店要求的，严格执行医保药品目录要求，应在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品，要按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格，遵守药品价格管理的规定，配合价格成本调查。

结合持续加大力度打击欺诈骗保和定点机构的29条“红线”，业界分析，定点医疗机构、零售药店行为将受到严格限制，有望确保医保基金合理有效使用。

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