在疾病、贫穷和战乱的环境里拯救生命_风闻

包好！小栓，你不要这么咳。包好！

 ——摘自《药》，鲁迅，1919

文章来源丨复旦大学出版社

1919年，一位曾致力于医学的学生发表了一篇短篇小说，描写的是一个由于诊治不当而死于肺结核的男孩的故事。当时的中国除去少数大城市的街道卫生之外，无公共卫生可言，而大多数的农村人口治病投医依赖的是寺庙、和尚和庸医，可以治病救人的现代化生物医药保健只有在少数几个传教点才有。从流行病学的角度讲，多数中国人依然生活在贫穷、文盲、高生育、高死亡的落后状态下。故事中的男孩服用了价格不菲的、蘸了死囚鲜血的馒头，作者通过这一医疗谬论来凸显多数中国人当时所面临的严峻现实，这个故事正是二十世纪初中国困境的缩影。

二十世纪初的中国卫生困境

经过半个世纪的农民起义、外强凌辱、惨痛失败和鸦片侵蚀，辉煌的中华文明江河日下。1905年，儒家思想被正式废弃；1911年，封建王朝统治拉了几个革命烈士作垫背，之后土崩瓦解了。从此仕族群龙无首、军阀驰骋南北、日本后来居上、列强反客为主。中国的文学传统也难逃乱世的烙印，鲁迅在其二十世纪初最负盛名的作品之一《狂人日记》中描述了一个被黑暗人性逼于疯狂的书生，他在史书的字里行间读到的只有“吃人”两个字，惊愕之余还心怀性命之忧，他在“日记”的结尾徒劳地呼喊“救救孩子”。

在二十世纪初的中国，救救孩子的呼声得不到多少响应，儿童正是压迫、恶疾和弊病的对象。十九世纪的帝国主义和贸易来往加剧了霍乱和鼠疫等传染病的扩散，然而，鲁迅选中了中国民众为患已久的肺结核作为 《药》中导致早夭的瘟神，在下文我们将看到，肺结核每年导致百万之多的中国人丧命，其中不乏儿童，而当局对此不闻不问，袖手旁观。

正当中国一步步沦为“东亚病夫”时，世界风起云涌，先后上演了工业革命、第一次世界大战和俄苏革命。几位受过现代临床试验医学培训的爱国人士不忍看着中国坐以待毙，这些身居海外的医学工作者不仅对传染病有相当的了解，而且已经开始在生物医药学院教授相关课程。如果日本可以降服病魔，中国的医疗改革者自然不甘落后。

然而为中国的医疗状况改头换面谈何容易。公共卫生领域的国际对话和立法刚刚起步，英国的公共卫生改革虽然早在十九世纪中叶就开始了，英国卫生部却直到1919年才成立，当时城市污水和用水系统已基本到位，多数危急传染病也得到了控制。此时的中国还仿佛大梦初醒，公众对于公共卫生的需求意识尚未形成。 “公共卫生和医疗服务，与人民的生活息息相关，对于社会的成长跟发展至关重要。”，这段引用自日本国际合作社的陈述在今天看来理所当然，可是在1919年的中国可谓天方夜谭。

一小群中国医疗改革者以愚公移山的精神直面高病发率、高死亡率构成的挑战。这些改革者都接受过临床试验医学（后称生物医药学）的专业教育，他们所受的培训是基于对病患的缜密观察、对试验数据的整理和精微分析以及现代护理、助产学和公共卫生原则。他们的初始教育来自中国、香港地区、日本或遥远的德、法、英、美、加等，其中有些人受过公共卫生或热带医学领域的高等培训。

伍连德医生，华侨，公共卫生先驱，曾平服了一场严重鼠疫疫情，并且参与了中华医学会和《中华医学杂志》创建。 

由洛克菲勒资助于1921年成立的北京协和医学院是医疗改革者的摇篮，还有些人则是在协和赞助的城乡医疗中心工作时对公共医疗卫生有所了解。在十九世纪三四十年代，国民政府的卫生署、医学院、省级卫生部门、中国红十字会救护总队以及战时卫生人员训练所培养或聘用了许多在医疗卫生改革中举足轻重的人物。

几家传教机构也培养出了公共卫生领域的领袖人物。齐鲁基督教大学医学院在山东赞助了一家农村医疗卫生站;传教机构还培育了三四十年代在中国红十字会和中共根据地从事工作的几位医生。传统中医也在中共医疗服务中发挥了领导作用，东欧和苏联一战后的医疗改革经验也在中国找到了用武之地。百川归海，所有这些涓涓溪流汇成了中国医疗现代化进程的洪流。

改革队伍中的佼佼者志在通过“公医”这条途径来解决低教育人口中普遍存在的疾病和早亡问题，很多人特意选择了在公共卫生和军医领域工作，他们强调防疫、卫生习惯或者广义上的公共卫生。卫生的重 要性促使国民政府1928年将其国家医疗机构命名为“卫生部”，言外之意就是政府终于形成了保卫人民健康的意识。三十年代早期，红军将其军医组改名为卫生组，旨在强调预防的作用。

挑战“五难”

改革者们面临着哪些具体的挑战呢？从流行病学的角度讲，中国依然处在“五难”的过渡前落后阶段:传染病、迷信与文盲、父权压迫、战争以及将农民视为不外乎劳力和租税来源的顽固观念。在探讨改革者的业绩之前，我们先对这“五难”作一个简述。

传染病

1945年，据齐鲁大学一位农业生物学教授推断，粪便传播的疾病致死的人数占到每年1500万死亡人口的约四分之一。八年抗战期间约3000万—3500万人死于粪便传播的疾病，而直接死于战乱的人数为500万—1000万人。根据范日新博士用词谨慎的调查，1940年至1944年间，杆菌痢疾占到医院有录病例的90%，而有录数据只是冰山一角而已。他写道，战争期间痢疾的发病和传播达到空前的程度。当时可供研究工作者使用的统计性数据几乎不存在，但是类似信息表明战争加剧了传染病的传播，细菌和寄生虫感染是比军事冲突更加残忍的刽子手。

其他疾病也是中国长期居高不下的患病率和死亡率的重要原因。贫困和营养不良引起的肺结核流行造成年均约90万—120万人死亡，其中不乏学生。天花流行造成年均约90万人死亡，而且多发于幼年。其他直接性的传染病包括麻疹、白喉、猩红热；非无菌分娩引起的妇幼疾病和并发症；疟疾、斑疹伤寒、鼠疫和回归热等由蚊虫传播的疾病;钩虫、血吸虫等寄生虫病；梅毒和淋病等性病。本项研究将显示，霍乱、疟疾和梅毒给整片地区带来了灭绝性的伤亡。

中国十九世纪三四十年代病发率和死亡率方面令人压抑的状况不仅暴露了当时公共卫生和战争引起的问题，还凸显了迷信等渗透生活各个细胞、引发社会病态发展的文化形态，这些文化形态阻碍了改革者们对疫情破坏性的控制和对不良医疗手法的改进。南京屠城固然令人发指，但危及生命的罪魁祸首却是疾病、渎职、无知、贫穷和饥饿。中国在如此环境下忍受了八年抗战的煎熬，以本已羸弱之躯奋力抵挡日本的现代化部队。

迷信

迷信是改革路上的一头猛虎。著名公医改革者伍连德的话一语中的：

只要人们对于生理卫生法则之义的无知存在一天，只要人们普遍认为各种疾病都是出于大小鬼神的作用而人类只能被其玩弄于股掌之间，公医领域就不会有真正的进步。

改革者们的颓丧不难理解，他们的拦路虎是两千多年来书面和口头传统中根深蒂固的思想体系，对于大多数中国人来说，寺庙、佛龛、神像和世代相传的信仰才是庇护乡里、驱鬼辟邪的吉符。

口头传统中存在着形形色色的护佑健康的神灵，以瘟神和地府的阎王为首。

瘟神，司疾之神，中国许多农村地区视之为健康庇佑者。 

瘟神若被人类的不羁行为激怒便会派遣大大小小的瘟鬼到人间散布 疾病，只有向更高一级的神灵祈求才能使瘟神息怒。其他诸神则主管寒 热、风疾、眼疾、腹泻、抽搐、天花、麻疹和鼠疫引起的病痛。1924年发表的一项研究显示，500条祈求符当中有484条是祈求除病的。

然而真正的作孽高手是那些密密麻麻的小鬼，横死的鬼试图引君入瓮作他的替身，死于产床的鬼企图害死其他产妇，小孩生病也可能是鬼怪作祟，结果驱邪的和尚道士因此飞黄腾达。这些观念如今看来是无稽之谈，可是正如D.C.Graham在五十年代所说，“中国西部人口对于鬼怪的恐怖绝非夸大其词” 。

迷信的问题不仅限于鬼神崇拜，还跟普遍的文盲现象有关，三四十年代迷信的影响仍如日中天，足以让受过教育、种过疫苗的人一如既往地支持寺庙的祛病仪式。包括毛泽东在内的改革者们面临这样一个问题：现代科学如此优越，广大民众为何还要依靠万物有灵论和谬论来抵御病魔呢？

而老百姓的想法则是：为何要摈弃对瘟神这样深得民心而且似乎治病有方的神鬼的崇拜呢? 崇拜瘟神的仪式提倡禁食，阻碍社会商业活动，甚至要求人们闭门不出以防恶鬼。FrancisHsu指出，上世纪四十年代，中国西南部由于日军细菌战散布的霍乱而遭到重创，可是云南的迷信活动依然如火如荼。这些信仰如此深入人心，乡民们宁可拖儿带女背井离乡也不肯让身穿白大褂的陌生人给孩子接种疫苗（白色代表死亡）。除了毛泽东发动的打鬼运动的直接作用以外，鬼神的影响简直牢不可破。

父权压迫

1911年封建帝国没落后的中国开始了以无能、武力和贪欲为手段的统治时期，接替封建王朝的是搜刮民脂民膏、烧杀抢掠、强征暴敛的军阀政权。毛泽东研究湖南农民运动时将从中央到地方的政治权威称为束缚中国人民的“绳索”，这条“绳索”最令人窒息的部分是苛捐杂税的残酷压榨。

这一时期最严重的饥荒发生在1942——1943年的河南。White和 Jacoby在著名的《雷鸣中国》中指出，两年的惨淡收成之后是颗粒无收，而雷打不动的租税却如约而至。他们的结论是，3000万河南人口中的200万至300万逃难，同等数目的人口死于疫病，人民的耿耿忠心“被政府的剥削掏空殆尽” 。

毛泽东“绳索论”的第二条反映在地主与佃农关系体现出的封建宗法体系。地主剥削的一个典型方式是将土地税的重荷转嫁给无权无力的百姓，在危难时刻强收租金、霸占财产。毛泽东“绳索论”的第三条是父权压迫，处境艰难时最先落难的是妇女儿童，她们忍饥挨饿，缺医少药，甚至沦为奴妾。谈到受压迫妇女所面临的健康风险，就不得不提及二十世纪上半叶的传统接生方法及其社会背景，其结果是居高不下的妇婴死亡率。战争中突增的强奸行为在第七章有所描述。

战争

有一条“绳索”毛泽东没有谈论到，那就是对普通士兵和义务兵的征收和管理制度。我们将会讨论这些制度的功用及其对士兵和义务兵卫生状况的影响，这里只需指出，贫血、营养不良和饥饿是影响士兵和义务兵的典型问题，尤其在抗日战争的后期。同样的问题也给1934年共产党在江西的抵抗运动投下了阴影。抗战期间的饥饿问题不仅仅是上层腐败造成的，也是由于从上至下对后勤供给管理的无能连累了国民党统治下的军队和招募体系。这些问题的源头即视士兵为靠掠夺为生的人肉炮弹的落后军事理念。

本书还探讨了这一期间双方如何交战及其对中国人民生命的影响。现代战争无一不残酷，然而中国内战和抗日战争的惨烈可以说无与伦比。为了铲除共党，国民党部队使用了焦土战术坚壁清野，将共产党员几乎斩尽杀绝。共军对训练有素的俘虏实行招降，地主及其民兵则无容身之地。日军为了惩罚这个“乳臭未干”的新兴政权动用了多重歼敌战略，包括对市区狂轰滥炸、强化的焦土战术、生化战、细菌战、空袭难民、在战场或细菌战实验室屠杀战俘、肆无忌惮的奸淫以及滥用刺刀。日军特别善用攻心计，尤其是在1937年的上海战役和豫湘桂会战（“一号作战”）中通过大批驱赶恐慌难民的方式瓦解民心，数以万计的难民死于霍乱、痢 疾、疟疾、伤寒、饥饿和寒冷，死尸堵塞道路阻碍交通，破坏了仅有的卫生条件，传播传染病，使医疗体系处在崩溃的边缘。由于缺乏史料记载，这些残忍手段造成的死亡难以精确计量。

无视农民阶层

二十世纪中国城乡贫穷而没有文化的百万民众只能在重重压迫之下苟延残喘，西北等地区的农民境遇更为悲惨，洪旱之地的老百姓尤其苦不堪言。

1938年6月9日国民政府决堤花园口的异常决定是此类灾难的生动范例。决堤的目的在于阻止日军入侵华中地区，滚滚黄河水一泻而下， 以迅雷不及掩耳之势涌入淮河盆地。据报道，洪水淹没了河南936万亩 （约合138万英亩或624000公顷）可耕地，仅在河南就淹死47万人（约占河南人口的1.5%），还造成140万人流离失所。河南、安徽、江苏三地溺饿而死的人数总计达到89万。这一策略于一夜之间置200多万民众于水深火热之中，而对于日军攻占武汉仅仅起到片刻的延缓作用。尽管国民政府低调处理甚至绝口不提花园口事件，一份国际红十字会详尽的亲历者报告将其毋庸置疑的影响昭告天下。这场颠覆性的灾难给中国人民带来的持久创伤，历史学家、社会学家包括笔者都还只有一知半解。

一部近期的中国电影对于1937年末到1938年年初日军南京施暴所造成的创伤作出评价，影片从中国、日本和西方当事人的视角写实地再现了日军对南京市民实施的兽行，部分表演是取材于当时的照片，银屏上受害者的痛楚经历令人战栗。南京沦陷后人民所遭受的灵与肉的蹂躏在南京战争博物馆里触目惊心地陈列着，而诺贝尔奖得主莫言的小说《红高粱》也绘形绘色地讲述了日军在华北农村的暴行。

要了解救死扶伤的艰难，我们必须考虑到分娩过程中妇婴的脆弱、营养不良的儿童、应征入伍抵御强敌的青年、沦为奴妾的妇女、被鸦片侵蚀的男女、因洪旱饥荒而四散奔逃的百姓、战死沙场的千万士兵、饥病而死的志愿兵、被敌兵驱散的大量难民、上百万的疫病受害者、上百万的空袭受难者以及为数更多的在贫穷和营养匮乏中挣扎的民众。对抗战前夕和抗战期间病发率和死亡率的可靠估量必须将上述所有情况都考虑在内。

无所不在的贫困对于挣扎在生存边缘的人民来说是削弱抵抗力的顽疾。

“中国人民的苦难啊！”AgnesSmedley于1937年写道，“洪水、饥荒、干旱、战争！难以言表的贫穷，时时处在饥饿中的百姓，如何能想象战争凌驾于即便在太平年代仍然食不果腹的中国百姓身上？”慷慨陈词之后， Smedley试图抢救一个患脓血症的青年农民，却被一位北京知识分子这样劝说，“对这些人的同情无济于事，这样的人太多了！”Smedley反唇相讥，“你的意思是我不应该救他？”对方的回答仍是“无济于事”，这与历来视百姓为愚民的官方态度不谋而合。

具有讽刺意味的是，十九世纪五六十年代的英属印度已经开始计算军事死亡，将其按地区、民族、等级和疾病来区分。1869年，印度卫生专员将确定社区死亡率、确定可预防病因视为医治之前提。1852年，马萨诸塞州卫生专员发现农民与市民平均寿命之间的惊人差异，并敦促医生查找原因。这些都是早期公共卫生研究的基本前提，即收集重要统计数据以引导政策制定，而中国直到二十世纪三十年代还缺乏这方面的信息。