说完肺炎，说说支气管炎（1）-儿童毛细支气管炎_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-02-15 12:19
在前面几天，我连续写了《我们该如何诊断肺炎》、《CT检查对肺炎诊断是有益的吗？》、《肺炎病人该如何治疗？-----看看有多少颠覆你的观点》。但迟迟没有动笔写：支气管炎。
因为，支气管炎其实更难讨论，尤其是涉及儿童时。毕竟，对儿童肺炎来说，跟成人的区别要点其实就是：
病原体差异（更多病毒感染，尤其是5岁内）
更不主张X光检查（有其他更好措施，且放射辐射风险更大）
但整体差别不是很大。首选药物还是阿莫西林（剂量有差异）；有流感病毒测试阳性则抗流感病毒。只是，成人流感病毒肺炎的初始治疗阶段应经验性抗菌治疗（这是颠覆我观念的新观点），而儿童该怎么做还不清楚。（参考《肺炎病人该如何治疗？-----看看有多少颠覆你的观点》）
医学就是这样不断否定中前进。
那么，作为读者的你会习惯这种否定吗？本篇讨论广义上的支气管炎里的特殊分类：毛细支气管炎。可能会有很多很多对习惯看法的否定。
医学就是在不断否定中前进
一，什么叫毛细支气管炎中国很多医生仍使用「喘息性支气管炎」这个诊断名词。但这个做法不对。因为国际上不用这个名词。
统一、规范的名词使用便于沟通交流。在名词不统一下，很容易各说各话，不知所云。
实际上为什么不用「喘息性支气管炎」？因为各个年龄段都可能存在伴有喘息的「支气管炎」。加「喘息性」这个形容词并没有任何实质性的指导价值。
毛细支气管炎（Bronchiolitis）就定义很明确。它指的就是：2岁内儿童主要累及小气道(细支气管)的下呼吸道感染。为什么是2岁内？因为他们的小气道的确很「毛细」。
注意主要是「细支气管」那段的病变！
毛细支气管炎其实主要还是1岁内儿童发生。1岁到2岁相对少见。所以也有学者把它定义在1岁内。但目前主流习惯是2岁内。
从病理上来说，**2岁内儿童的细支气管很细小。**一旦发生感染，细支气管的水肿、过多的黏液、脱落的上皮细胞等等，便导致小气道阻塞、肺不张。
对于更大年龄段的人来说，细支气管的内径没那么小。炎症发生后不至于那么突出的气道阻塞。因此其疾病特征、治疗反应就有较大差异。
这就是为什么定义出「毛细支气管炎」！
毛支发生在2岁内，尤其是1岁内儿童身上
二，病原微生物呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)最常见，其次是鼻病毒。再随其后的有：
副流感病毒、
人类偏肺病毒、
流感病毒、
腺病毒、
冠状病毒
人博卡病毒
除流感病毒具有实际意义外，并没有必要筛出其他病毒。毕竟无针对性的抗病毒治疗。但需注意，实际上毛细支气管炎儿童并不见得只有一个病毒感染，多个病毒共存感染也不少见。
大家可能也注意到冠状病毒。但这里主要是指几个经典的冠状病毒。至今为止的3个高危冠状病毒似乎并不带来毛细支气管炎。哪怕带来也并不危险。（参考《你需要知道的冠状病毒知识》、《治疗新型冠状病毒感染的可能性药物……》）
2009年爆发的H1N1流感病毒在世界范围内杀死很多人
三，症状特征
通常先有感冒样症状。比如
低热(≤38.3°）----注意是直肠测定的结果；（参考《疫情情况再研讨-----新加坡抗疫情模式有什么可借鉴的？》）
鼻塞、
流涕、
打喷嚏
然后1-3天内出现：
咳嗽、
呼吸频率加快、
三凹征（肋间、肋下、胸骨上的凹陷）
哮鸣音、
湿啰音
通常起病3-5天时病情严重度到顶峰，然而接着病情开始改善。这主要体现在呼吸频率、用力呼吸、缺氧状况等呼吸窘迫症状有好转。但咳嗽平均持续8-15天，90%在21天左右消退，但约10%可持续4周以上。
毛细支气管炎的常见危害是：
脱水
呼吸暂停
虽然也有继发性细菌感染、呼吸衰竭等可能。但可能性很小。尤其是没有基础疾病的发育正常儿童。
呼吸窘迫是重要提示
四，诊断陷阱！
对于经验丰富医生来说，毛细支气管炎的诊断并不困难。但初步评估时，有如下之一提示则要警惕：
出生90天内儿童应特别评估
呼吸频率≥70次/分，缺氧风险大
皮肤发绀
指脉氧饱和度持续偏低（通常≤95%，但要注意海拔的影响）
三凹征
鼻翼扇动
医生查体发现其他重要可疑异常（比如，心脏杂音）
如可以，建议针对有上述任何之一者应考虑肺部超声评估。如缺乏可靠的肺部超声评估技能，则可考虑X光胸片检查（不是必须）。对于病程≥6天时，病情还未改善者也应做此考虑。
还需警惕显著增高1岁内儿童死亡的疾病：百日咳、麻疹！
1，百日咳
在《被大量漏诊的婴儿杀手病------百日咳》一文里我就强调大家不可忽视。它的表现的确跟毛细支气管炎有相似处。如医生没有常规鉴别百日咳，则很容易漏诊百日咳。
通常，百日咳有突出的强烈咳嗽、特征性的吸气哮鸣等征兆。但在1岁内（尤其是4个月内）儿童身上不明显。反而表现会更频繁更严重的呼吸暂停、并发肺炎。
了解家人是否有强烈、病程较长的咳嗽，这对避免漏诊百日咳是有帮助的。
漏诊百日咳会增加儿童死亡风险。而且，百日咳有针对性的治疗药物：阿奇霉素（或其他大环内脂类药物）。如能及早发现就可以避免悲剧。
2，麻疹
经典麻疹表现是不容易误诊的。但现在越来越多不典型的麻疹出现。如果医生对麻疹缺乏认知，则比较容易误诊。
麻疹的最大危害是继发性的免疫力下降。从而增加未来细菌感染、病毒感染等等风险。这种独特的继发性免疫力下降是绝无仅有的！
百日咳是飞沫传播，麻疹是空气传播！
五，治疗
简单的概括：没有药物可治疗。
这个病是一个经典的自我康复疾病。**医生、家长要做的就是支持、支持、支持。****直到孩子自己康复。**很多看似有用的治疗措施，很可能增加副反应，增加死亡率。因此，不治疗=最好的治疗。
不需治疗，但需要如何支持呢？
**1，保证营养、保证不脱水。**对于6个月内儿童，主要是喝奶；6个月以上可适当喝水。过多喝水可能挤压胃容量，导致营养不良。这点要小心。
2，鼻腔清洁：用温盐水滴鼻，用负压吸出。从而减轻鼻腔阻塞。虽然无高质量证据支持，但也没明显坏处。
3，吸氧。有条件可以加温加湿吸氧，保证指脉氧高于90%-92%。当然本身指脉氧理想的孩子不需要。
4，住院的重症病患，可尝试一次吸入性支气管扩张剂。如使用后未见效果则不再使用。实际上，如治疗有效则并非毛细支气管炎！其实更可能是哮喘的极早期。但因为区分困难，所以尝试下看看。
需注意避免的治疗：
1，不要吸入激素、支气管扩张剂
**2，不要雾化吸入治疗----不管什么药物。**因为增加感染风险，增加喘息风险。
**3，不要抗生素等。**除非确定继发细菌性肺炎。
4，不要……
再强调一遍：不治疗=最好的治疗。
补充阅读：
1，《该如何诊断、治疗新冠状病毒感染？》
3，《儿童感冒样疾病的诊断与治疗（下）》
4，《腺病毒与感冒、咽炎》
……
参考资料：
1，Uptodate 临床顾问
2，《2015 NICE指南：儿童毛细支气管炎（NG9）》